2023年保险公司人身意外伤害保险理赔中存在问题的探讨.docx

中南林业科技大学 研究生学位论文文献综述 研 究 课 题 保险公司人身意外伤害保险理赔中存在问题的探讨 研究生姓名 王振东 年 级 2023级 学科、专业 农业推广农村金融与保险 攻读学位 硕士 导师姓名 李晓敏 学 院 中南林业科技大学经济学院 论文工作的 起止时间 2023.3-2023.6 2011年7月 25日 随着中国保险业的快速开展以及人们保险意识的不断提高，近年来，短期险呈现出喷井式开展趋势，而各家保险公司为了盈利，一方面大力拓展业务以增加收益，另一方面通过标准核保核赔及经营管理制度来降低本钱。但目前为止，国内多家较大的保险公司赔付率居高不下，降低居高不下的赔付率的任务迫在眉睫，与此同时，人们又往往觉得自己应得的权益未得到有效保障，保险公司与客户形成一定程度的对立性。因此，研究保险公司的理赔管理逐渐迫在眉睫，这不仅可以解决现有矛盾，也将为小额保险的开展奠定最根本的根底。 一、短期人身险的巨大开展前景： 近几年我国意外险行业开展速度较快，受益于意外险行业生产技术不断提高以及下游需求市场不断扩大，意外险行业在国内和国际市场上开展形势都十分看好。虽然受金融危机影响使得意外险行业近两年开展速度略有减缓，但随着我国国民经济的快速开展以及国际金融危机的逐渐消退，我国意外险行业重新迎来良好的开展机遇。进入2023年我国意外险行业面临新的开展形势，由于新进入企业不断增多，上游原材料价格持续上涨，导致行业利润降低，因此我国意外险行业市场竞争也日趋剧烈。面对这一现状，意外险行业业内企业要积极应对，注重培养创新能力，不断提高自身生产技术，加强企业竞争优势，于此同时意外险行业内企业还应全面把握该行业的市场运行态势，不断学习该行业最新生产技术，了解该行业国家政策法规走向，掌握同行业竞争对手的开展动态，只有如此才能使企业充分了解该行业的开展动态及自身在行业中所处地位，并制定正确的开展策略以使企业在残酷的市场竞争中取得领先优势。    中国意外险行业“十二五〞规划开展指导报告首先介绍了中国意外险行业相关概述，接着分析了中国意外险行业全球市场开展状况，然后对中国意外险行业市场运行环境及运行现状进行了重点分析，最后分析出中国意外险行业的开展将越来越快，尤其是伴随着农村小额保险业务的铺开，短期险市场将迎来爆发式增长。 2023年8月全国各险种保费收入表 2023年，全国人身意外险总保费73.76亿，短期人身险保费121.63亿元，而今年8月份单月，意外险保费超过25亿元，短期人身险超过70亿元（中国保险学会数据），由此可见，短期人身险开展之快，相信随着农村小额保险业务的不断推进，短期人身险仍将快速开展。 二、短期意外险理赔问题研究： （一）理赔问题现状和思考 万红平在中国保险报 （2023年5月30日）发表的保险理赔的复杂性分析指出：保险理赔对于大多数人来说并不简单，会涉及很多复杂甚至非常困难的问题。惜赔、理赔难等行业问题，使很多人失去了对保险行业的信任。客观地讲，保险理赔很多时候确实不是一件简单的事情，其复杂性源于保险合同条款的复杂性、保险合同适用原那么的特殊性、保险理赔双方信息不对称、保险理赔双方期望的差异性、保险公司的理赔投入、理赔技术人员的缺失、法律规定不完善等多方面，并加以详细描述和分析。 夏学军在如何进一步解决“理赔难〞也分析了保险“理赔难〞问题形成的原因：投保人方面，一是保险客户投保环节不谨慎, 签约时草率, 对条款理解不透彻, 为日后理赔埋下隐患; 对理赔程序及事项不太明了, 或存在误解, 也极容易在出险理赔时产生争议, 引发赔偿纠纷。二是保险客户对保险公司期望过高。一些消费者认为买了保险，当发生保险事故时可以全赔，而当理赔时往往认为保险公司是强势，蓄意让消费者不能获得全赔，从而造成对保险公司的误解。三是由于保险市场是一个信息不对称的市场，投保人可能无意或成心不履行如实告知义务，保险事故发生后保险公司不进行赔偿时，投保人会存在很大的不满。保险公司方面，一是局部保险公司对分支机构和人员缺乏有效管理，导致销售误导、核保不严等情况，由于这些业务前期埋下的隐患，造成出险后理赔困难。二是理赔工作与保险业的快速开展不相配套，公司理赔专业人才缺乏, 现有的理赔人员, 大多数不具备专业的理赔知识和能力, 办事效率低下, 每当出现复杂赔案时, 往往难以作出准确判断。三是市场的恶性竞争导致保费漏损，保险公司为了追求利润而只能拖赔惜赔，竭力挤压被保险人的赔款, 造成“理赔难〞。外部环境方面，一是相关法律制度不健全。由于相关制度不健全, 理赔涉及的很多机构、部门, 如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明, 这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度, 拖延了理赔时间。二是保险行业理赔难的言论泛滥。社会上“投保容易理赔难〞的舆论，致使群众一遇到保险理赔的纠纷就认为是保险公司的责任，没有正确的态度面对理赔。三是社会监督有待加强。社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强, 如果能够有效利用这种力量, 对解决保险理赔难问题十分有益。目前,我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够, 对保险公司的影响甚微, 没有起到应有的催促作用。 保险理赔存在的问题及分析同样指出保险理赔“难〞主要表达在现场勘查难、调查取证难、理赔控制难、依法经营难。之所以存在这些问题，是因为现有的社会环境直接影响着理赔效率，如法制环境不健全、诚信环境不理想、人才环境不适应、政府职责不明确等。保险业应与时俱进，完善法制环境；同心同德，建设保险诚信；以人为本，提高员工素质；加强合作，利用保险公估资源；营造良好的社会环境，提高保险理赔效率。 （二）理赔流程 从保险事故的发生到保险人决定是否予以赔付，直至受益人领取保险金及赔案资料归档，须经过一系列的工作环节及处理流程。对于受益人索赔的处理一般包括报案受理、立案、调查、审核理算、复核审批、理赔结案、支付赔款、案卷归档等几个步骤，这几个环节共同构成了人身意外伤害保险的理赔工作流程，现对其进行简单的介绍： （某保险公司理赔实务手册 内参） （三） 国外保险公司理赔经验和做法 国外的主流思想是以风险为主线，逐步引入风险治理的各个层面——风险、风险治理程序、企业风险治理、个人风险治理和风险治理环境等，然后导出对可保风险的保险，对各种保险所承担的主要风险及其治理问题，同时对保险业所涉及到的组织、法律以及政府监管等更深层次的问题作系统的讨论。（Scott E. Harrington, Gregory R. Niehaus著，风险管理与保险） （四） 国内外理赔流程问题上的差距 目前国内的一些保险公司在组织架构中，尚未完全按照保险经营各个环节的职能特性去设置理赔部门，而是使其隶属于不同职能的管理部门（比方多数公司将理赔人员归属于人身险部或客户效劳部等），甚至简单地认为理赔只是一种效劳，而无视其所具有的专业特征。因此尚未形成一个相对独立并有效推动保险理赔运作的组织管理体系。除此之外，国内的保险公司在理赔人员使用上随意性较大，并不十分关注专业人员及专家的成长，理赔管理与业务、行政等体系尚未有效别离，甚至出现给理赔人员制定业务销售量考核指标等不太合理的局面，离真正建立保险专业“垂直管理，分级授权〞的管理体制还有一段距离。 出现这一局面，一方面是由于我国保险业开展的时间相对较短，专业化程度还不高，另一方面是由于与国际同业的交流与合作不够，还未充分地吸收其先进的理赔等相关方面的管理经验。 通过阅读大量的国内外资料，我们也不难找出国内保险理赔管理现状及与国际同业的差距： 从某种意义上说，保险的营销、核保、理赔应当是拉动保险公司前进的三架马车，并成为其业务经营管理的技术支撑。而从目前国内状况来看，理赔所处的地位仍然较低，主要是我国的保险业尚处于成长期，理赔的业务顶峰期（尤其是寿险）尚未到来，群众对保险理赔的认识还不够充分。与国际同业相比，我国的保险业在以下几个方面还存在一定的差距： 1．组织机构与管理体制 目前国内的一些保险公司在组织架构中，尚未完全按照保险经营各个环节的职能特性去设置理赔部门，而是使其隶属于不同职能的管理部门（比方有的财险公司将理赔人员归属于人身险部或客户效劳部等），甚至简单地认为理赔只是一种效劳，而无视其所具有的专业特征。因此尚未形成一个相对独立并有效推动保险理赔运作的组织管理体系。除此之外，国内的保险公司在理赔人员使用上随意性较大，并不十分关注专业人员及专家的成长，理赔管理与业务、行政等体系尚未有效别离，甚至出现给理赔人员制定业务销售量考核指标等不太合理的局面，离真正建立保险专业“垂直管理，分级授权〞的管理体制还有一段距离。 出现这一局面，一方面是由于我国保险业开展的时间相对较短，专业化程度还不高，另一方面是由于与国际同业的交流与合作不够，还未充分地吸收其先进的理赔等相关方面的管理经验。 2．风险控制及效劳品质 保险理赔的核心在于风险控制及以客户为导向的效劳质量，因此须加强管理的科学性 、平安性和严密性。在国外的保险市场，保险同业之间的联系非常广泛，信息交流也非常密切，某些国家和地区还建立了完善的机制，并通过专门机构实施。如美国的医疗信息局、日本的“投保情报交换制度〞等。这些措施直接地减轻了理赔调查工作的难度，减少了理赔调查的本钱，为保险公司打击保险欺诈行为提供了有利的平台。而国内保险公司在风险控制方面，特别是在对疑难案件的处理上，因同业间沟通及合作不充分而缺乏行业间的一致性，导致对保险欺诈和保险犯罪问题缺乏系统性的对策研究，理赔流程各环节中的风险控制相对来说依然比较脆弱。 国内保险理赔的效劳也尚停留在经验和事务性的层面上，而未能站在保险经营的高度去认识其功能和意义，更没有站在客户的角度去理解理赔效劳“主动、迅速、准确、合理〞的重要性。此外，在案件的受理方式、审核方式、保险金支付方式及纠纷处理方式上仍有许多不完备之处，比方保险金申请人一次性需提交哪些索赔资料，审核案件的期限为多长时间，需保户本人领取赔款还是需将保险金汇入其投保单位账户等，涉及这些问题的事项尚未在保险合同中表达出来，也未列入特别约定中，有时甚至只是凭保险营销员与客户的口头承诺，而一旦该业务员离职，且前期未对其所作承诺有所记载或备注，也没有与理赔部门进行沟通，那么理赔时势必会造成客户与保险公司双方的误解，甚至造成冲突，影响双方各自的利益。 3．信息处理与评价体系 与核保相似，保险理赔过程中需对所获得的信息（诸如赔付率、保费规模、保险对象特征等）进行处理，并得出相应的结论，如标的是否具有高风险性或其未来的赔付率变化趋势等，进而对核保给予参考意见。但由于一方面我国保险业开展时间与国外同业相比较短（财险公司经营意外伤害保险的时间那么更短），另一方面对理赔在保险经营中所起的作用重视缺乏，理赔的统计仍主要靠人工操作，缺乏对保险理赔相关数据库的建立及对数据的分析研究，造成保险理赔信息资源未能得到有效的开发和利用，信息处理系统未能到达应有的水平，进一步影响保险公司的风险评价体系以至牵涉以后的风险选择等各重要相关环节的正常进行。 4．对理赔本钱的控制 任何保险公司都希望尽量地降低本钱，在理赔环节也不例外。对于任何一件赔案，理赔本钱包括从接报案直至案件归档所消耗的人力及物力，一般还要考虑到理赔纠纷的本钱及因纠纷而对公司名誉产生负面影响的间接本钱等。国内保险公司虽然对此有所考虑，但更多关注在赔款金额方面。国外的同