2023年XX市医疗保险就医管理暂行办法五篇新编.docx

XX市医疗保险就医管理暂行方法[五篇] XX市城乡居民合作医疗保险特殊疾病管理暂行方法 第一章总那么 第一条为加强城乡居民合作医疗保险特殊疾病管理，保障参保居民特殊疾病就医的根本需求，根据XX市人民政府办公厅关于印发XX市职工医疗保险市级统筹方法和XX市城乡居民合作医疗保险市级统筹方法的通知（渝办发（2023）293号），制定本方法。 第二条凡参加我市城乡居民合作医疗保险的居民（以下简称参保居民），所患疾病在本方法规定的特殊疾病病种范围内，需要长期门诊治疗的，均可申报办理特殊疾病病种，享受规定的特殊疾病待遇。 第三条纳入我市特殊疾病管理的病种包括： （一）重大疾病： 1.血友病； 2.再生障碍性贫血； 3.恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗； 4.肾功能衰竭的门诊透析治疗； 5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗； 6.严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）； 7.艾滋病时机性感染； 8.唇腭裂； 9.儿童先天性心脏病； 2023.儿童白血病。 （二）慢性病： 1.高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）； 2.糖尿病１型、２型； 3.冠心病； 4.精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍； 5.肝硬化（失代偿期）； 6.系统性红斑狼疮； 7.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）； 8.结核病； 9.风湿性心瓣膜病； 2023.类风湿性关节炎； 11.慢性肺源性心脏病； 12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿； 13.甲亢。 对各区县在参加市级统筹前，已办理完特殊疾病资格认可手续，但不属于以上特殊病种的人员，按照锁人头、锁病种、锁标准的原那么，继续执行原特殊疾病待遇。 第四条参保居民申请办理上述特殊疾病必须符合XX市城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断准入标准（附件1）。 第五条参保居民申请特殊疾病应经指定的医疗机构诊断（以下称诊断医疗机构）。诊断医疗机构由区县人力社保行政部门征求同级卫生行政部门意见后，在二级及以上资格的医疗保险定点机构中确定，并由医疗保险经办机构与其签订协议进行管理。区县医疗保险经办机构和诊断医疗机构分别报市人力社保部门和当地卫生行政部门备案。 XX市医疗保险特殊疾病诊断效劳协议由XX市社会保险局制定。 第二章资格申报 第六条参保居民办理特殊疾病应向区县医疗保险经办机构或其指定的机构（以下简称受理机构）申报并提供以下资料： （一）XX市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表； （二）本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件和本人近期2张1寸免冠照片； 第七条已确定为特殊疾病的参保居民，如新增殊疾病病种应按第六条重新申报。 第三章诊断管理 第八条受理机构对参保居民的申报资料进行逐一初审并整理成册，于次月2023日前报当地医疗保险经办机构汇总。 第九条医疗保险经办机构每月组织诊断医疗机构和申报人员集中开展检查诊断工作。参保居民应准备本人的病史资料或二级以上医院住院病历（含检查原始资料）交诊断机构。 第十条诊断医疗机构应成立特殊疾病诊断工作组（以下简称工作组），具体负责被指定范围的特殊疾病资格审核认定工作。工作组由分管院领导、医保办负责人、纪检部门负责人和3名以上专家组成。诊断专家应具有相应诊断资质的副主任职称以上医师（高血压、糖尿病、结核病、精神病、唇腭裂可由具有相应诊断资质的主治医师以上职称人员承担）。 第十一条诊断医疗机构应按照XX市城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断准入标准，为参保居民进行特殊疾病诊断，并填写XX市城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断证明书。 第十二条每月底前诊断医疗机构对诊断结果在XX市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表内形成结论，交当地医疗保险经办机构。经办机构对合格的人员纳入特殊疾病进行管理并办理XX市医疗保险特殊疾资格证；对不合格的，将申报资料和XX市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表退还申报人。 第十三条人力社保部门会同卫生行政部门应加强对特殊疾病的管理，重点对特殊疾病资格认定工作的监督检查；定点医疗机构应对特殊疾病患者治疗情况建立健全个人档案，对治愈的要及时报告协议方的医疗保险经办机构，同时告知患者通过单位或本人主动到经办机构申请其资格注销；医疗保险经办机构应对患者资格情况定期或不定期组织复查，发生的检查费用由统筹基金支付，对复查结果不具备特殊疾病条件的，医疗保险经办机构凭核查的有关资料注销其特殊疾病资格。 第十四条具备特殊疾病资格的人员应按时足额缴纳医疗保险费，一个自然年度内未参保缴费的，从其未缴费的次年1月1日起取消特病资格。之后接续缴费的重新按本方法规定申请办理。 第四章就医管理 第十五条特殊疾病患者就医时，应向定点医疗机构出示本人社会保障卡和特殊疾病证件，定点医疗机构应对患者身份进行核查。 第十六条特殊疾病实行门诊定点就医。原那么上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。 对慢性病原那么上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到医疗保险经办机构申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。 第十七条参保人员选定的特殊疾病定点医疗机构一年内不得变更，如确需变更，应填写XX市城乡居民合作医疗保险特殊病定点医疗机构变更申请审批表，经区县医疗保险经办机构批准。 第十八条定点医疗机构应依据认定的病种，结合病情合理治疗，合理用药。 第五章费用报销 第十九条特殊疾病患者门诊治疗后，由城乡居民合作医疗保险基金报销的费用，应符合XX市城乡居民合作医疗保险特殊疾病医药费用报销范围（附件2）。 第二十条参保人员患特殊疾病发生的门诊医疗费用，按规定应由参保人员个人负担的局部，由参保人员个人与定点医疗机构结算付费；应由统筹基金支付的，定点医疗机构应于次月５日前，向参保所在地的医疗保险经办机构申报上月特殊疾病门诊医疗费用，同时报送XX市城乡居民合作医疗保险门诊特殊病种费用结算明细表、XX市城乡居民合作医疗保险门诊特殊病种费用结算审批表等资料。 第二十一条特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年的成年人报销封顶线；儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档2023万元，二档15万元。 第二十二条特殊疾病中的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，实行按比例、限额的方法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为202300元/年、人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。 第六章其他 第二十三条在渝高校大学生特殊疾病医保待遇，按照XX市人力资源和社会保障局等5部门印发的关于将大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见的通知（渝人社发（202223）185号）规定执行。 第二十四条儿童患白血病、先天性心脏病的医保待遇，按照XX市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于开展儿童重大疾病医疗保障试点工作实施意见的通知（渝办发（202223）263号）规定执行。 第七章附那么 第二十五条本方法由XX市人力资源和社会保障局负责解释。 第二十六条本方法从区县参加市级统筹之日起施行。 附件1： XX市城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断 准入标准 重大疾病（2023种） 一、血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗等5种重大疾病的准入标准按渝劳社办发（2022）265号文件执行。 二、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病时机性感染；唇腭裂等3种重大疾病准入标准如下： （一）严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾） 有两个或两个以上重要器官同时出现衰竭。 器官病症临床表现检验或检测 心急性心力衰竭心动过速，心律失常心电图异常 肝急性肝衰竭进展时呈黄疸，神志失常肝功能异常，血清胆红素增高，凝血酶原时间延长 肺ards（呼吸窘迫综合症）呼吸加快，窘迫、发绀、需吸氧和辅助呼吸血气分析有氧降低等，监测呼吸功能异常 脑急性中枢神经功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反响减退 肾arf（急性肾功能衰竭无血容量缺乏的情况下，尿少尿比重持续在1.02023+，尿钠、血肌酐增多 （二）艾滋病时机性感染 1.确诊hiv感染； 2.cd4小于200个/ul的各种时机性感染及肿瘤； 3.cd4大于200个/ul合并结核感染； 4.其他。hiv相关性肾病、活动性乙型肝炎、活动性丙型肝炎、特发性血小板减少症。 （三）唇腭裂 1.单侧唇裂，双侧唇裂，完全唇裂，不完全唇裂； 2.完全腭裂，不完全腭裂，牙槽嵴裂，软腭裂； 3.唇裂、腭裂Ⅱ期整复术。 三、儿童先天性心脏病；儿童白血病等2种重大疾病按渝办发（202223）263号文件执行。 慢性疾病（13种） 四、高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；糖尿病１型、２型；冠心病；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿等12种慢性病的准入标准按渝劳社办发（2022）265号文件执行。 五、甲亢的准入标准如下： 1.临床表现。有甲状腺毒症。 2.体征。甲状腺肿大（可伴血管杂音）；甲状腺相关眼病表现；胫前粘液性水肿或类杵状指等。 3.血清游离甲状腺激素（ft4或ft3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（tsh）水平降低。 其中第3条为必备条件。 附件2： XX市城乡居民合作医疗保险特殊疾病门诊费用报销范围 一、血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗等5种重大疾病的费用报销范围按渝劳社办发（2022）166号文件执行。 二、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病时机性感染；唇腭裂等3种重大疾病费用报销范围如下： （一）严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾） 治疗。改善相应器官功能、纠正低氧血症、dic治疗、营氧与代谢管理、抗生素治疗等。 检查。血常规、尿常规、粪常规和隐血试验，血糖、电解质、肝功能、肾功能，血气分析，出血凝血指标，血、痰、尿和其他创面分泌物细菌、真菌培养，心电图、脑电图、脑血流图、c