2023年申请医保的资料.docx

申请医保的资料 题目。论述我国社会医疗保险基金管理改革过程以及未来改革趋势。第一局部我国社会医疗保险基金的概述 1.社会医疗保险基金的含义。医疗保险基金是指国家为保障职工的根本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工根本医疗保险的专项基金。根本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两局部，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。 2.社会医疗保险基金的功能： a、社会医疗保险基金是医疗保险制度的物质根底。 b、社会医疗保险基金增强人们抵御疾病带来的经济风险的能力。c、社会医疗保险基金的筹集是合理负担社会保险费用的需要。 3.社会医疗保险基金的筹资方式：a、从筹集对象划分： 政府全额负担；政府和个人负担；政府、雇主（或单位）和个人三方分担；雇主（或单位）个人分担；个人全额负 b、从基金的积累状况划分。统筹分摊式（横向平衡）——统筹分摊式即现收现付式，主要以横向收付平衡原那么为依据，先测算出年内需支付的医疗保险费，然后以支定收，将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取，当年支付。预提分摊式（纵向平衡）——预提分摊式根据长期收支平衡的原那么确定费率，即在预测未来假设干年内社会医疗保险支出的需求根底上，确定一个可以保证在相当长时期内的收支平衡的总平均费率，再分摊到假设干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有方案地管理运营。局部积累式——局部积累式又称混合式，即现收现付与预提分摊式相结合。 4.我国医疗保险制度主要为：职工根本医疗保险、城镇居民根本医疗保险和新型农村合作医疗保险，社会医疗保险基金管理主要从这三方面分： 农村： 新型农村合作医疗制度： 建立新型农村合作医疗制度管理体制。新型农村合作医疗制度一般以县（市）为单位进行统筹。县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会。农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。农村合作医疗经办机构定期向农村合作医疗管理委员会汇报医疗基金的收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利；成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会；审计部门定期对农村合作医疗基金进行审计。城镇： 传统职工医疗保险制度。公费医疗主要由国家财政负担，劳保医疗基金一般由企业自行管理。 城镇职工医疗保险制度：采用社会统筹（共济基金）和个人账户相结合的制度。将医疗保险基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理城镇居民根本医疗保险制度：将城镇居民根本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。 第二局部 我国医疗保险基金管理现状 医疗保险制度从建立到不断完善至今已走过了十多年历程，我国已经根本建立起与现阶段经济开展水平相适应的根本医疗保险体系，随着医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险基金管理中的问题日益显现，如何保证医保基金平安有效地运行，已成为医疗保险改革与开展所面临的一个亟待解决的重要课题。 一、存在问题 （一）筹集不到位，选择性投保、拖欠保费现象比较严重 1.参保率偏低，不缴保费、拖欠保费现象严重 社会上普遍对于医疗保险缴费的重要性认识缺乏，用人单位基于自身利益，不对职工投保医疗保险，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，少缴医疗保险费 用；而有些职工也希望通过工资形式增加收入，不要求企业为自己缴纳医疗保险。 2.社会老龄化趋势比较突出 自实行医疗保险制度改革以来，参保人员已根本覆盖至广阔企业职工和灵活从业人员，但从实际来看，参保人员老龄化的速度明显高于扩面和基金增长的速度，基金运行风险凸现；且赡养比例失衡。 （二）医疗费用开支合理 1.老年群体医保支出系数严重倒挂，有资料显示，60岁以上老年人的医疗费通常是30岁以下青年人的3倍以上，老年群体叠性化速度增快。 2.就医观念变化提升了医疗费用支出。 （三）监督系统欠缺，骗取医保现象严重 局部定点医疗机构追逐经济利益，采取不正当手段骗取医保基金，造成基金大量流失；医患合谋，套取基金等。 二、成因分析 影响我国医保基金收不抵支的主要因素主要表现在以下几各方面： 1、体制方面。制度设计不完善，降低了医疗保险基金的支付能力。现阶段，我国医疗保险缺乏国家法律，导致管理部门等环节缺乏强制措施等。 2、医疗效劳方面。一是医、患双方作为医疗保险的参与主体，是有限理性的经济人，在医疗和就医过程中，会追求自身效用最大化。二是为到达效用最大化目的，双方会在某些方面达成共识，进而会增加支出比例，提高了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金的支付压力。 3、信息管理方面。一些地方还未能实现业务处理微机化，资料数据未能有效建立，医疗保险费用支出的计算监控水平不高，未能建立完善的防监控、反欺欺诈的预警系统。 第三局部 国外经验（太多的地方就适当删一些吧） 一、国外医疗保险基金管理模式： 德国社会保险模式是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。1883年，德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险及失业保险等，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。其特点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。西欧和南欧的许多国家都长期坚持这种强制（义务）性的医疗保险。目前，世界上有上百个国家采取这种模式，如荷兰、哥斯达黎加等。它为保障绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作用。 在德国，几乎人人参加义务医疗保险。保险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付一半。保险金的再分配与参保人所缴纳的保险费多少无关，这表达了高收入者向低收入者的投入，居民无论收入多少都能得到治疗，表达了社会的公平性。参保人的配偶和子女可不支付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，表达了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区转移。低收入或失业者享受国家预算出资的福利性保险。如18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额者，可免交某些工程的自付费用。 德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗效劳，为不同人群提供了更多项选择择，医疗费用上涨的趋势得到了抑制，做到了社会收入再分配。 美国商业保险模式卫生效劳制度的私立性质决定了其商业医疗保险模式。许多医疗保险公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多，居民自愿参加，政府不干预，也不补贴。60％以上的医疗效劳费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗费用补助。因此，政府的经济负担很轻，没有全面的国家疾病保险制度。 这种商业保险的特点是。参保自由，灵活多样。有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法那么经营的以营利为目的的制度，明显表达出贫富差距。因为它往往把需要投保的健康条件差、收入低的居民拒之门外，他们既没有参加医疗保险，也得不到其它医疗补贴，因此这种保险模式公平性较差。同时，医疗费用的上涨导致医疗普及范围受限，医疗质量得不到有效保障。 加拿大全民保险模式自20世纪60年代开始推行的全民医疗保险制度，与德国的传统模式相比要简化很多。这种全民医疗保险的主要特点是：政府直接管理医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费效劳。具体工作内容包括：国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于地方税收和中央政府补贴筹集资金，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险方案。保险内容覆盖所有必需的医疗效劳，医药适当别离。住院保险和门诊保险方面，除特殊规定的工程外，公众免费享受所有根本医疗保险。此外，还鼓励开展私营保险以及商业性补充医疗保险。凡非政府保险工程均可由雇主自由出资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险工程。 新加坡储蓄保险模式从20世纪80年代开始实行全民保健储蓄方案，职工每月只需储蓄一小笔钱，即可保证将来患病时的费用。这种储蓄保险模式的特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一局部以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。以个人责任为根底，政府分担局部费用。国家设立中央公积金，这局部上缴比率为职工工资总额的40％，雇主和雇员分别缴纳18.5％和21.5％。实施保健双全方案，即大病保险方案。新加坡这种保险模式是以保健储蓄为根底，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。医疗保险制度是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。 二、先进经验： 1建立适合中国国情的根本医疗保险模式 我国目前还处于社会主义初级阶段，人口基数大。要做到既能为所有职工提供必要的医疗保障，又要把有限的医疗卫生资源尽可能公平地分配，就只能保证公民享有根本的〞医疗效劳，而不可能像一些兴旺国家那样，由财政出资确保公民的多层次医疗效劳。如加拿大医疗福利费占gdpl0％，政府能够保证全民免费医疗。我们所推行的根本医疗保险制度那么反映出国家社会保险的强制特征和权力与义务的统一，即保险费由单位和个人共同缴纳，这种分担机制表达了政府必须承担的保障公民根本医疗权利的责任以及个人也必须承担的相应的经济责任。 2健全机制，标准管理，加强监督 统账结合（社会统筹与个人账产结合）的费用筹集模式要求在实际操作中，要建立有效合理的效劳、管理和监督机制，以保证这一制度的实施。要健全统筹基金的监督机制，强化基金的监督管理。统筹基金和个人账产要划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。基金的使用要以收定支，收支平衡。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。建立社会保险经办机构各项财务制度，设立由有关专家参加的基金监督组织。统筹金报销封顶，有条件的企业交补充保险金，鼓励开展商业保险，实行满足多层次需求的医疗保障制度。 3扩大受保覆盖面，统一管理 职工根本医疗保险必须覆盖城镇所有用人单位和职工，包括机关、事业单位、城镇国有、非国有企业，不管效益好坏，都要参加。打破公费和劳保界限。在城镇全体职工的覆盖范围内实行统一制度、统一政策、统一待遇、统一社会化管理。 4强化医疗效劳管理，加快医药卫生体制改革 国务院确定的医药卫生体制改革包括“保、医、药〞三项制度改革，这三个方面同时关系到广阔群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远开展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。必须把这三者有机结合起来，相互配套，同步推进。在新的世纪，我国医疗保险事业机遇和挑战并存，困难和希望同在。社会主义市场经济体制的不断深化，我国人口老龄化趋势对社会保障尤其是医疗保障的需求增多，以及参加wto以后医疗效劳市场所受到的一系列冲击和影响等，都对我国现行的医疗保险体制提出了新的更高的要求。只要我们逐步健全和完善适合我国国情的医疗保险制度，就一定能够加快我国医药卫生体制改革的步伐，更好地满足广阔人民群众的医疗需求。 第四局部 改革与开展 1、我国有关医疗保险基金管理的改革措施： a、充分认识加强根本医疗保险基金管理的重要性和紧迫性 （一）加快推进根本医疗保障制度建设，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原那么，管好、用