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流行性出血热流行性出血热 epidemic hemorrhagic fever,EHF hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS 一、概述一、概述 Background 流行性出血热流行性出血热,属于病毒性出血热属于病毒性出血热(viral hemorrhagic fever)中的肾综合征出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome)是由鼠传播的自然疫源性传染病。临床主是由鼠传播的自然疫源性传染病。临床主要表现：要表现：发热发热(hyperpyrexia)、出血出血 (hemorrhage)、低血压低血压(hypotention)和和急急性肾功能衰竭性肾功能衰竭 (acute renal failure)。二、病原学二、病原学 Etiology (一一)病原体：病原体：Hantavirus 1.HFRS:Hantavirus in old world:hantaan virus,seoul virus,puumala virus,prospect hill virus 2.HPS:Hantavirus in new world:sin nombre virus （二）病毒的形态：（二）病毒的形态：为单股负链为单股负链RNA病病毒，圆形或卵圆形，直径大小不一毒，圆形或卵圆形，直径大小不一 （三）基因结构及其编码蛋白质：（三）基因结构及其编码蛋白质：分为大、分为大、中、小（即中、小（即L、M、S）三个片段三个片段。三：流行病学三：流行病学 Epidemiology(一一)传染源传染源(source of infection)source of infection)1 1、黑线姬鼠：、黑线姬鼠：2 2、褐家鼠：、褐家鼠：3 3、大林姬鼠：、大林姬鼠：(二二)传播途径：传播途径：(route of infection)1 1、呼吸道传播、呼吸道传播 2 2、消化道传播、消化道传播 3 3、接触传播、接触传播 4 4、垂直传播、垂直传播 5 5、虫媒传播、虫媒传播 (三三)易感性易感性(susceptibility):(四四)流行特征流行特征(epidemiologic feature):地区性地区性(regional):季节性季节性(Seasonal):周期性周期性(periodicity):人群分布人群分布(distributing):疫区流行类型疫区流行类型：（1 1）姬鼠型疫区姬鼠型疫区 ：（2 2）家鼠型疫区：家鼠型疫区：（3 3）混合型疫区：混合型疫区：四、发病机制与病理解剖：四、发病机制与病理解剖：（一一）发病机制发病机制(Pathogenesis):复杂，至今尚未完全清楚复杂，至今尚未完全清楚 。1 1、病毒直接作用：、病毒直接作用：2、免疫应答（、免疫应答（immune response）作用作用:（二）（二）病理生理病理生理(pathophysiology):1、shock：2、hemorrhage：3、renal failure：（三（三）病理解剖病理解剖(pathologic anatomy)以以小血管小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）（小动脉、小静脉、毛细血管）内皮细胞肿胀、变性和坏死为主。内皮细胞肿胀、变性和坏死为主。五、临床表现：五、临床表现：Clinic manifestation 潜伏期潜伏期(Incubation period)6-46天，平均天，平均2周周 三大主征：发热、出血、肾损害三大主征：发热、出血、肾损害 五期经过：可重叠或越期。五期经过：可重叠或越期。a.a.发热期：发热期：b.b.低血压休克期：低血压休克期：c.c.少尿期：少尿期：d.d.多尿期：多尿期：e.e.恢复期：恢复期：1 1、发热期、发热期 fever stage 1)1)中毒症状中毒症状 a.a.发热发热：急起高热，短程，热退病加重：急起高热，短程，热退病加重 b.b.三痛三痛：头痛：头痛 腰痛腰痛 眼眶痛眼眶痛 c.c.消化道症状消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻：恶心，呕吐，腹痛，腹泻 d.d.神经系统症状神经系统症状：较少。烦躁、谵妄等。：较少。烦躁、谵妄等。2)充血、出血、渗出征充血、出血、渗出征:a.a.三红：面红，眼红，颈胸红三红：面红，眼红，颈胸红“酒醉貌酒醉貌”b.b.皮肤粘膜出血：腋窝、胸背出血点皮肤粘膜出血：腋窝、胸背出血点 “搔抓样或条痕样搔抓样或条痕样”c.c.一肿：球结膜水肿一肿：球结膜水肿“水泡眼水泡眼”3)3)肾损害：肾损害：早期大量早期大量蛋白尿蛋白尿 “发热、三痛、三红、一水肿、肾损害发热、三痛、三红、一水肿、肾损害”2 2、低血压休克期、低血压休克期 hypotension shock stage 失血浆性低血容量性休克失血浆性低血容量性休克 ，即，即“原发性原发性 休克休克“(Primary shock)发热末期或热退同时出现发热末期或热退同时出现BPBP下降。下降。1 1）微循环灌注不足表现）微循环灌注不足表现 2 2）急性肾衰）急性肾衰 3 3）出血症状加重）出血症状加重 总体印象是总体印象是:“热退病加重热退病加重”3 3、少尿期、少尿期 oliguria stage 少尿早期与休克的肾前性少尿的鉴别；少尿早期与休克的肾前性少尿的鉴别；尿比重、尿比重、尿钠、尿尿素氮尿钠、尿尿素氮/血尿素氮；血尿素氮；补液补液 1 1）尿毒症表现：尿毒症表现：“尿中毒尿中毒”胃肠道、神经系统症状、各种出血。胃肠道、神经系统症状、各种出血。2 2）酸碱平衡紊乱）酸碱平衡紊乱:“酸中毒酸中毒”3)3)“水中毒水中毒”:水潴留水潴留、高血容量综合征、高血容量综合征 4 4）电解质紊乱；）电解质紊乱；高血钾高血钾、低血钠、低血钙、低血钠、低血钙 5 5）出血加重：）出血加重：可有内脏出血、腔道大出血可有内脏出血、腔道大出血 少尿期少尿期肾损害及出血症状达高峰肾损害及出血症状达高峰。是本病。是本病 最凶险的阶段最凶险的阶段 主要表现：主要表现：三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒 二紊乱：电解质、酸碱平衡紊乱二紊乱：电解质、酸碱平衡紊乱 一加重：出血加重一加重：出血加重 4 4、多尿期、多尿期 polyrea stage 分期：分期：1 1）移行期：尿量）移行期：尿量500500-20002000ml/ml/日日 2 2）多尿早期：尿量）多尿早期：尿量20002000ml/ml/日日 3 3）多尿后期：尿量）多尿后期：尿量30003000ml/ml/日，逐日增加，一日，逐日增加，一 般般40004000-80008000ml/ml/日，少数可达日，少数可达1500015000ml/ml/日以上日以上 。本期。本期水电解质紊乱达高峰水电解质紊乱达高峰,也易并发感染也易并发感染,甚至甚至 出现第二次休克。出现第二次休克。5 5、恢复期、恢复期 convalescent stage 一般一般1 1-3 3月。月。标志：标志：尿量逐渐回复到尿量逐渐回复到200040OC 40OC以上以上(超高温超高温)毒血症毒血症 轻轻 较重较重 严重神经精神严重神经精神 症状症状 抽搐、昏迷、意识抽搐、昏迷、意识 障碍障碍 血压血压 正常正常（12KPa）低血压过程低血压过程（9.5KPa）有休克症状有休克症状 顽固性休克顽固性休克24h以以上上 出血出血 皮肤粘膜皮肤粘膜出血出血 出血现象明显出血现象明显 严重严重,有腔道有腔道出血出血 腔道大出血腔道大出血,血小板血小板2万万/mm3 尿蛋白尿蛋白+膜状物膜状物+膜状物膜状物 六、并发症六、并发症 complications 1 1、内脏出血：、内脏出血：2、中枢神经系统中枢神经系统：3、肺水肿肺水肿：1 1）心衰性水肿）心衰性水肿:由由hypervolemic syndromehypervolemic syndrome 或心肌损害引起，主要由于心功能不良及或心肌损害引起，主要由于心功能不良及 肺泡内大量渗出致。肺泡内大量渗出致。2 2）急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）:respiratory:respiratory failurefailure 死亡死亡。七、实验室检查：七、实验室检查：Laboratory test 1 1、血常规血常规:WBC,RBC,PLTWBC,RBC,PLT 2 2、尿常规尿常规:膜样物膜样物,蛋白（蛋白（+）（）（+）3 3、肾功生化检查、肾功生化检查:BUN,Cr/Na,Cl,Ca/KBUN,Cr/Na,Cl,Ca/K 4 4、病原及免疫学检查、病原及免疫学检查:确诊本病确诊本病。早期病人早期病人 血、尿及尿沉渣细胞及中可检出病毒抗原血、尿及尿沉渣细胞及中可检出病毒抗原。IgG IgG 和和IgMIgM抗体检测抗体检测 IgM 1:20IgM 1:20及及IgGIgG大于大于1:40,1:40,双份血清双份血清4 4倍倍上升上升.八、八、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）（一）诊断诊断(diagnosis)1 1、流行病学资料：病史、流行病学资料：病史 2 2、临床表现：、临床表现：1 1）三主征：发热中毒症状三主征：发热中毒症状、充血充血/出血出血/外渗外渗、肾脏受损表现肾脏受损表现。2 2）典型的五期经过典型的五期经过。3 3、实验室检查：实验室检查：（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 (differential diagnosis)1 1、流感、流感 2 2、败血症、败血症 3 3、钩体、钩体 4 4、流脑、流脑 5 5、急腹症、急腹症 6 6、重型肝炎、重型肝炎 九、治疗九、治疗 treatment “三早一就三早一就”（一）发热期治疗：本期以（一）发热期治疗：本期以防休克防休克为重点为重点 1 1、抗病毒治疗：、抗病毒治疗：2 2、改善中毒症状：、改善中毒症状：3 3、减轻外渗：、减轻外渗：4 4、预防、预防DICDIC：（二）低血压休克期治疗（二）低血压休克期治疗:1 1、补充血容量：、补充血容量：“一早二快三适量一早二快三适量”2 2、纠正酸中毒：、纠正酸中毒：3 3、血管活性药物：、血管活性药物：4 4、激素：、激素：（三）少尿期治疗：（三）少尿期治疗：少尿早期与休克的肾前性少尿的鉴别；少尿早期与休克的肾前性少尿的鉴别；尿比重、尿比重、尿钠、尿尿素氮尿钠、尿尿素氮/血尿素氮；血尿素氮；补液补液 最关键时期，最关键时期，救治重点：防救治重点：防“三高三高”。原则：原则：稳稳：内环境：内环境 三限：水、盐、蛋白三限：水、盐、蛋白 一降：降血压一降：降血压 一维持：水电解及渗透压平衡一维持：水电解及渗透压平衡 促促：利尿：利尿 导导：导泻：导泻 放：放血放：放血（目前已少用目前已少用）透透：透析：透析（血透血透、腹透腹透）（四）多尿期治疗四）多尿期治疗 本期救治的重点是本期救治的重点是防治水防治水、电解质紊乱电解质紊乱。1 1、移行期和多尿早期处理原则同少尿期移行期和多尿早期处理原则同少尿期。多尿期应积极补充水多尿期应积极补充水、电解质电解质，尤其是补尤其是补 钾钾。以口服补液为主以口服补液为主。3 3、防治继发感染防治继发感染。（五）恢复期治疗（五）恢复期治疗 此期仍应加强护理，防止继发感染。此期仍应加强护理，防止继发感染。总结一个口诀：总结一个口诀：退热注意防休克；休克少尿防出血；少退热注意防休克；休克少尿防出血；少尿期间尿期间 防防“三高三高”；多尿注意补水电；多尿注意补水电；整个病程防感染；整个病程防感染；“三早一就三早一就”莫延迟。莫延迟。十、预 防 prevention 防鼠灭鼠防鼠灭鼠 个人防护个人防护 预防疫苗预防疫苗 疫情监测疫情监测