流行性出血热(HFRS).ppt

肾综合征出血热 (HFRS)东南大学医学院传染病教研组东南大学医学院传染病教研组 东南大学医学院东南大学医学院 附属南京市第二医院感染病科附属南京市第二医院感染病科 成骢成骢 2 肾综合征出血热肾综合征出血热(HFRS)(HFRS)hemorrhagic fever with renal syndrome hemorrhagic fever with renal syndrome 又名又名 流行性出血热流行性出血热(EHF)epidemic(EHF)epidemic hemorrhagic fever hemorrhagic fever 属于病毒性出血热中的一种，为属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。自然疫源性疾病。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。主要表现。国内国内19351935年发现本病，年发现本病，19421942年定名为流行性出年定名为流行性出血热，我国至今沿用。血热，我国至今沿用。19821982年由年由WHOWHO统一命名为肾综合征出血热。统一命名为肾综合征出血热。本病流行于世界许多国家，我国是高疫区。本病流行于世界许多国家，我国是高疫区。概述概述 3 病原学病原学 4 19781978年南朝鲜学者李镐汪等人从汉坦河流域年南朝鲜学者李镐汪等人从汉坦河流域的黑线姬鼠肺组织中首次分离病毒成功的黑线姬鼠肺组织中首次分离病毒成功，定名定名为为汉坦病毒汉坦病毒（HTN.VHTN.V）国内又称国内又称流行性出血热病毒流行性出血热病毒（EHFVEHFV）属布尼亚病毒科汉坦病毒属。属布尼亚病毒科汉坦病毒属。病原学病原学 5 形态形态 呈圆形或卵圆形，平均直径为呈圆形或卵圆形，平均直径为7878-210nm210nm。由囊膜和。由囊膜和核衣壳组成，表面被以双层脂质囊膜和刺突。核衣壳组成，表面被以双层脂质囊膜和刺突。基因与结构蛋白基因与结构蛋白 为单股负链为单股负链RNARNA病毒，其基因由大、中、小三个片段，病毒，其基因由大、中、小三个片段，即即L L、MM和和S S组成。组成。S S基因基因 编码核衣壳蛋白编码核衣壳蛋白(NP)(NP)：核衣壳蛋白抗原性：核衣壳蛋白抗原性 强，抗体出现早，可用于早期诊断。强，抗体出现早，可用于早期诊断。MM基因基因 编码膜蛋白：可能与中和抗体、血凝抑制抗编码膜蛋白：可能与中和抗体、血凝抑制抗 体、细胞融合等功能有关体、细胞融合等功能有关 L L基因基因 编码聚合酶：病毒复制中可能起重要作用编码聚合酶：病毒复制中可能起重要作用 病原学病原学 6 理化特征理化特征：EHFVEHFV抵抗力弱，不耐热抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于和不耐酸，高于3737和和pH5.0pH5.0以下易灭以下易灭活，活，56 56 30min30min和和100 100 1min1min可灭可灭活。对一般消毒剂如来苏尔、酒精、碘活。对一般消毒剂如来苏尔、酒精、碘酒与脂溶剂如乙醚、氯仿、去氧胆酸盐酒与脂溶剂如乙醚、氯仿、去氧胆酸盐等及紫外线或等及紫外线或 射线照射均敏感。射线照射均敏感。病原学病原学 7 汉坦病毒的血清分型汉坦病毒的血清分型 血清型血清型 致病情况致病情况 宿主动物宿主动物 流行地区流行地区 型型 汉滩病毒汉滩病毒 重型重型 黑线姬鼠黑线姬鼠 中国中国、韩国韩国 型型 汉城病毒汉城病毒 中型中型 褐家鼠褐家鼠 中国中国、韩国韩国 大白鼠大白鼠 日本日本 型型 普马拉病毒普马拉病毒 轻型轻型 棕背平棕背平 欧洲欧洲、俄国俄国 型型 希望山病毒希望山病毒 未明未明 草原田鼠草原田鼠 美国美国 多布拉伐病毒多布拉伐病毒 重型重型 黄颈姬鼠黄颈姬鼠 南斯拉夫南斯拉夫 泰国病毒泰国病毒 未明未明 泰国泰国 索托帕拉雅病毒索托帕拉雅病毒 未明未明 棉鼠棉鼠 印度印度 辛诺柏病毒辛诺柏病毒 重型重型 鹿鼠鹿鼠 美国美国 长沼病毒长沼病毒 黑渠巷病毒黑渠巷病毒 汉坦病毒肺综合症汉坦病毒肺综合症 纽约病毒纽约病毒 病原学病原学 8 流行病学流行病学 9 宿主动物与传染源宿主动物与传染源 有广泛的动物宿主有广泛的动物宿主，已发现约已发现约170170多种多种，我国有我国有5353种种，大多为偶然感染大多为偶然感染。鼠类是主要传染源鼠类是主要传染源，在我国在我国黑线姬鼠黑线姬鼠和和褐家鼠褐家鼠为主要为主要宿主动物和传染源宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠林区则是大林姬鼠。大白鼠大白鼠可造可造成实验室感染成实验室感染。其他动物如猫其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病狗及家兔亦可携带病毒毒。人不是主要传染源人不是主要传染源。流行病学流行病学 10 传播途径传播途径 1 1、呼吸道传播呼吸道传播 通过气溶胶通过气溶胶。2 2、消化道传播消化道传播 进食被鼠排进食被鼠排 泄物所污染的食物和水泄物所污染的食物和水。3 3、接触传播接触传播 被鼠咬伤或破被鼠咬伤或破 损伤口接触污染物损伤口接触污染物。4 4、母婴传播母婴传播 病毒可经胎盘病毒可经胎盘 感染胎儿感染胎儿。5 5、虫媒传播虫媒传播有认为革螨或恙有认为革螨或恙 螨具有传播作用。螨具有传播作用。11（三）易感性（三）易感性 人群普遍易感人群普遍易感，男性青壮男性青壮年农民和野外作业人员多年农民和野外作业人员多见见。其他人群亦可发病其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关触传染源的机会多少有关。隐性感染率低隐性感染率低，平均为平均为2 2.5 5%4 4.3 3%。病后可病后可获持久免疫力获持久免疫力，二次患病二次患病者罕见者罕见 流行病学流行病学 12 （四）流行特征（四）流行特征 地区性地区性 主要分布于亚洲主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲其次为欧洲和非洲。目前世界上目前世界上3131个发病国家和地区中我国个发病国家和地区中我国疫情最重疫情最重，除青海和新疆外除青海和新疆外，其余其余2929个个省市和自治区均有病例报告省市和自治区均有病例报告。老疫区减老疫区减少少，新疫区增加新疫区增加。流行病学流行病学 13 季节性季节性 全年可发病全年可发病，但有季节高峰但有季节高峰。野鼠型野鼠型1111月月 次次年年1 1月份为高峰月份为高峰，5 5 7 7月为小高峰月为小高峰。家鼠型家鼠型3 3 5 5月为高峰月为高峰。3.3.周期性周期性：发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。有一次较大流行，而家鼠型不明显。流行特征流行特征 14 发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 15 发病机制发病机制 目前尚未完全明了。目前尚未完全明了。病毒病毒 细胞内、骨髓、肝、脾、肾、淋巴细胞内、骨髓、肝、脾、肾、淋巴结结 进一步增殖进一步增殖 病毒血症病毒血症 （发热、（发热、中毒症状）中毒症状）免疫损伤免疫损伤 全身小血管、脏器损伤全身小血管、脏器损伤 16 病毒直接作用病毒直接作用 依据依据 临床上患者均有病毒血症临床上患者均有病毒血症 不同血清型的病毒致病性不同不同血清型的病毒致病性不同 患者脏器组织尤血管内皮细胞内可检出患者脏器组织尤血管内皮细胞内可检出EHFEHF抗原抗原 体外试验证实病毒可造成直接损害。体外试验证实病毒可造成直接损害。发病机制发病机制 17 免疫作用免疫作用 型变态反应型变态反应(免疫复合物型损伤免疫复合物型损伤)：特异性免疫特异性免疫复合物复合物，损害血管内皮细胞损害血管内皮细胞，可引起低血压和休克；可引起低血压和休克；沉积于肾小管基底膜沉积于肾小管基底膜，引起肾损和功能障碍引起肾损和功能障碍。型变态反应型变态反应（溶细胞反应溶细胞反应）：肾小管及血小肾小管及血小板上的抗原与循环抗体相结合造成本病免疫损伤板上的抗原与循环抗体相结合造成本病免疫损伤 型变态反应型变态反应（速发型速发型）：本病早期血中特异本病早期血中特异性性IgEIgE增高增高、组胺增加组胺增加，是早期引起血管扩张是早期引起血管扩张，通通透性加强透性加强，血浆外渗的原因血浆外渗的原因。型变态反应型变态反应（迟发型迟发型）：电镜下可见淋巴细胞电镜下可见淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞攻击肾小管上皮细胞。细胞免疫细胞免疫 CTLCTL 发病机制发病机制 18 各种细胞因子和介质的作用各种细胞因子和介质的作用 如如ILIL-1 1和和TNFTNF能引起发热，一定量的能引起发热，一定量的TNFTNF能能引起休克和器官衰竭。引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素血浆内皮素、血栓素B2B2、血管紧张素等能显、血管紧张素等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。发生。发病机制发病机制 19 休克休克 血管通透性增加血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降血浆外渗使血容量下降，为为中毒性失血浆性休克中毒性失血浆性休克;DICDIC发生发生，使血液循环淤滞使血液循环淤滞，因而进一步降因而进一步降低有效血容量低有效血容量。继发性休克继发性休克主要是主要是大出血大出血、继发感染继发感染和和水与水与电解质补充不足电解质补充不足。出血出血 血管壁的损伤；血管壁的损伤；血小板减少和功能障碍血小板减少和功能障碍；肝素类物质增加肝素类物质增加 DICDIC。（二）病理生理（二）病理生理 20 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 血管损伤血管损伤，血浆外渗血浆外渗，肾血流不足肾血流不足；肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的激活醛固酮系统的激活，肾小球动脉肾小球动脉 痉挛痉挛，加重肾血流不足加重肾血流不足 免疫复合物沉积引起免疫复合物沉积引起肾脏免疫损伤肾脏免疫损伤；肾小球肾小球微血栓形成和缺血性坏死微血栓形成和缺血性坏死，肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小管变性坏死肾小管变性坏死，肾间质水肿和出血肾间质水肿和出血、压迫压迫肾小管；肾小管；肾小管管腔被蛋白肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞管型所阻塞，更更使尿液排出困难使尿液排出困难。病理生理病理生理 21 病理解剖病理解剖 血管病变血管病变 基本病变是小血管基本病变是小血管(包括小动脉包括小动脉、小静脉和毛细血管小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀、变性和坏变性和坏死死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血组织水肿和出血。肾病变肾病变 脏器中肾病变最明显脏器中肾病变最明显，肾充血肾充血、水水肿肿、出血出血、细胞变性细胞变性。心脏病变心脏病变 肉眼可见肉眼可见右心房内膜下广泛出右心房内膜下广泛出血血，心肌纤维变性心肌纤维变性、坏死坏死，部分可断裂部分可断裂。22 病理解剖病理解剖 脑垂体及其他脏器病变脑垂体及其他脏器病变 脑垂体肿大脑垂体肿大，前前叶显著充血叶显著充血、出血和凝固性坏死出血和凝固性坏死。后腹膜和纵后腹膜和纵隔有胶冻样水肿隔有胶冻样水肿。免疫组化检查免疫组化检查 小血管、毛细血管的内皮小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHFEHF病病毒抗原。毒抗原。23 EHF颅内出血 24 临床表现临床表现 潜伏期潜伏期4 4 4646日日，一般为一般为7 7 1414日日，以以2 2周多见周多见。典型病例病程中有典型病例病程中有5 5期经过期经过：发热期发热期、低血压休克期低血压休克期、少尿期少尿期、多尿期多尿期、恢复恢复期期 轻型越期轻型越期，而重型重叠而重型重叠。25 发热期发热期 1 1、发热发热：起病多急骤起病多急骤，发热发热3939 4040，以稽留热和弛张热多见以稽留热和弛张热多见。热程多数为热程多数为3 3 7 7日日。体温越高体温越高，热程越长热程越长，则病情越重则病情越重。2 2、全身中毒症状、全身中毒症状：“三痛三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛头痛、腰痛和眼眶痛)和全身酸和全身酸痛痛 胃肠中毒症状胃肠中毒症状 严重者可出现严重者可出现中毒性神经精神症状中毒性