流行性出血热.ppt.ppt

流行性出血热流行性出血热(p88)Epidemic Hemorrhagic Fever,EHF 传染病学教研室传染病学教研室 张建军张建军 教授教授 副主任副主任 医学博士医学博士 目目 的：的：目的和要求目的和要求 Purpose&Requisition 掌握掌握各期临床表现各期临床表现，早期诊断要点早期诊断要点 掌握各种掌握各种并发症的临床特点并发症的临床特点，熟悉其，熟悉其鉴别诊断要点鉴别诊断要点。熟悉各期熟悉各期实验结果分析实验结果分析及及治疗原则治疗原则，并发症的处理并发症的处理。重点：重点：典型流行性出血热的临床表现；典型流行性出血热的临床表现；流行性出血热的早期诊断要点和各期治疗原则。流行性出血热的早期诊断要点和各期治疗原则。难点：难点：发病机制与临床表现的关系。发病机制与临床表现的关系。属于病毒性出血热中的肾综合征出血热属于病毒性出血热中的肾综合征出血热 概述概述General Reviews Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,HFRS 为自然疫源性疾病为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源；鼠为主要传染源；以以发热发热、休克休克、充血出血充血出血和和急性肾功衰急性肾功衰为主为主要表现；要表现；呈五期经过呈五期经过。病原学病原学Etiology 布尼亚病毒科布尼亚病毒科（Bungaviridae）的汉坦病毒的汉坦病毒，统称统称汉坦病毒汉坦病毒。汉坦病毒至少可分为汉坦病毒至少可分为16型，型，WHO汉坦病毒参考中汉坦病毒参考中心认定心认定4型。型。我国：我国：型汉滩病毒（野鼠型）、型汉滩病毒（野鼠型）、型汉城病毒型汉城病毒（家鼠型）。（家鼠型）。汉滩病毒感染病情汉滩病毒感染病情汉城病毒感染者重，毒力有关。汉城病毒感染者重，毒力有关。EHFV对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感。对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感。对紫外线，酒精和碘酒等消毒剂敏感。对紫外线，酒精和碘酒等消毒剂敏感。不耐热、不耐酸，不耐热、不耐酸，37和和PH5.0以下易灭活，以下易灭活，56 30min和和100 1min可灭活。可灭活。流行病学流行病学 Epidemiology Animal hosts and Infection sources 为多宿主性的自然疫源性、动物源性疾病。为多宿主性的自然疫源性、动物源性疾病。主要有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；主要有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括猫、猪、狗、家兔等。也包括猫、猪、狗、家兔等。在中国主要宿主动物和在中国主要宿主动物和传染源传染源是：黑线姬鼠和褐是：黑线姬鼠和褐家鼠，林区是大林姬鼠。家鼠，林区是大林姬鼠。EHF患者早期的血和尿中携带患者早期的血和尿中携带EHFV，但人不是但人不是主要传染源。主要传染源。Routes of transmission：(五种五种)1.呼吸道：鼠类尿呼吸道：鼠类尿、粪粪、唾液唾液 气溶胶气溶胶呼吸道呼吸道。2消化道：污染食物消化道：污染食物口腔和胃肠黏膜口腔和胃肠黏膜。3接触传播：鼠类血液和排泄物接触传播：鼠类血液和排泄物鼠咬伤或破损鼠咬伤或破损伤口接触伤口接触。4.虫媒传播：虫媒传播：寄生于鼠类身上的革螨寄生于鼠类身上的革螨、恙螨恙螨 5.垂直传播：病毒可经胎盘感染胎儿垂直传播：病毒可经胎盘感染胎儿。Epidemic features 普遍易感：普遍易感：病后可获得稳固而持久的免疫病后可获得稳固而持久的免疫。地区性：地区性：31个国家个国家，亚亚、欧欧、非非。中国疫情最重中国疫情最重。季节性：四季季节性：四季，有高峰季节有高峰季节 黑线姬鼠黑线姬鼠 大林鼠大林鼠 褐家鼠褐家鼠 分布分布 农区农区 林区林区 居民区居民区 冬冬（11-1）季节季节 初夏初夏（5-7）春季春季(3-5)周期性：相隔数年有一次较大流行。周期性：相隔数年有一次较大流行。人群分布：男多，青壮年多，农民和工人多。人群分布：男多，青壮年多，农民和工人多。发病机制与病理发病机制与病理Pathogenesis&Pathology 一、发病机制（一、发病机制（Pathogenesis）病毒通过病毒通过 3整合素介导进入血小板、内皮细胞和巨噬细胞。整合素介导进入血小板、内皮细胞和巨噬细胞。(一一)损害的发生损害的发生 1.病毒直接致病病毒直接致病 2.免疫损伤免疫损伤 3.细胞因子和介质细胞因子和介质(二二)损伤的机制损伤的机制 1.休克机制休克机制 2.出血机制出血机制 3.急性肾功能衰竭机制急性肾功能衰竭机制 HFRS发病机制与临床的联系发病机制与临床的联系 病毒血症病毒血症 发热发热 小血管病变小血管病变 内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 变性坏死变性坏死 血浆外渗血浆外渗 组织水肿组织水肿 血液浓缩血液浓缩 病毒直接作用病毒直接作用 血容量血容量 出血出血 肾损害肾损害 休克休克 低血压低血压 免疫免疫 作用作用 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 扩张（充血）扩张（充血）通透性通透性 脆性脆性 炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子 二、病理解剖二、病理解剖（Pathology）基本病变基本病变-全身小血管内皮细胞肿胀、全身小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死，变性和坏死，主要体现在以下器官损害主要体现在以下器官损害。1.1.肾：肾：髓质充血、出血、水肿；髓质充血、出血、水肿；肾皮质缺血而苍白；肾小管变性肾皮质缺血而苍白；肾小管变性受压而变窄或闭塞。受压而变窄或闭塞。2.心：心：右心房内膜下广泛出右心房内膜下广泛出 血，镜检心肌纤维有不同血，镜检心肌纤维有不同 程度变性、坏死，部分可程度变性、坏死，部分可 断裂。断裂。3.后腹膜及纵隔：胶冻样水肿后腹膜及纵隔：胶冻样水肿 4.脑组织：脑实质水肿和出血，神经细胞脑组织：脑实质水肿和出血，神经细胞 5.脑垂体：肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。脑垂体：肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。6.肝：肝：肝细胞变性、灶性坏死或融合性肝细胞坏死。肝细胞变性、灶性坏死或融合性肝细胞坏死。临床表现临床表现Clinical features 复杂多样复杂多样(complex,diversify)必备三大主症：必备三大主症：五期经过五期经过 潜伏期潜伏期446d，一般一般714d，多数急起多数急起。发热是本病最早出现的必备症状；发热是本病最早出现的必备症状；出血见于出血见于HFRS整个病程整个病程，程度轻重不一程度轻重不一，严重出血是病死的主因之一；严重出血是病死的主因之一；急性肾衰大多可逆急性肾衰大多可逆，少数转为慢性少数转为慢性。发热发热 出血出血 肾损害肾损害 一一、发热期发热期（持续持续3 35 5天天）1 1.发热发热 2 2.全 身 中全 身 中毒症状毒症状 3 3.毛 细 血毛 细 血管损害管损害 4 4.出血出血 5 5.肾损肾损害害 1 1发热：最早出现的必备症状发热：最早出现的必备症状 2 2全身中毒症状：全身中毒症状：三痛：头痛三痛：头痛、腰痛腰痛、眼眶痛眼眶痛 消化道症状：腹痛消化道症状：腹痛、腹泻腹泻、呃逆呕吐呃逆呕吐，重者可有重者可有呕血呕血、便血便血。神经精神症状：嗜睡神经精神症状：嗜睡、烦躁烦躁、谵妄谵妄、昏迷昏迷 等等。3毛细血管损害毛细血管损害充血充血、出血出血、渗出水肿渗出水肿 充血（三红）充血（三红）(皮肤三红皮肤三红)颜面、颈、胸潮红，（酒醉貌）颜面、颈、胸潮红，（酒醉貌）(粘膜三红粘膜三红)眼结膜、软腭和咽部。眼结膜、软腭和咽部。出出 血血 皮肤皮肤-腋下和胸腋下和胸背部，条索状背部，条索状或搔抓样瘀点或搔抓样瘀点 粘膜粘膜-软软腭针尖样腭针尖样出血点出血点 眼结合眼结合膜呈片膜呈片状出血状出血 腔道腔道-鼻衄、咯血、鼻衄、咯血、黑便、血尿黑便、血尿 DIC-大片瘀斑和腔道出血，颅内大片瘀斑和腔道出血，颅内 渗出水肿征渗出水肿征 球结膜、面部、眼睑球结膜、面部、眼睑(三水肿征三水肿征)腹水腹水 渗出水肿征渗出水肿征，病情，病情 4.肾损害：蛋白尿和管型肾损害：蛋白尿和管型 二二、低血压休克期低血压休克期 时间：病程的时间：病程的46d,迟者迟者89d；即发热末期或热退同时即发热末期或热退同时。持续：持续：13d 最大特点：体温下降最大特点：体温下降，症状体征反而加重症状体征反而加重 表现表现 脸色苍白脸色苍白、四肢厥冷四肢厥冷、P，尿量尿量 烦躁烦躁、谵妄谵妄 顽固性休克：顽固性休克：紫绀紫绀、DIC、脑水肿脑水肿、ARDS和急性肾和急性肾衰竭衰竭 三、少尿期三、少尿期 少尿：少尿：500ml/24h 无尿：无尿：50ml/24h 时时 间：发生于病程的间：发生于病程的58天天，持续持续25日日 主要表现主要表现 尿毒症尿毒症 酸中毒酸中毒 水电解质紊乱水电解质紊乱 DIC 尿毒症尿毒症 消化道表现消化道表现 呼吸道呼吸道 神经系统表现神经系统表现 酸中毒：酸中毒：呼吸增快呼吸增快、深大呼吸深大呼吸 水电解质紊乱：水电解质紊乱：组织水肿加重、脑水肿组织水肿加重、脑水肿 高血容量综合征：静脉充盈高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大脉搏洪大、脉压差大脉压差大、心率加快心率加快 DIC：淤点淤斑淤点淤斑、腔道出血腔道出血、颅内出血等颅内出血等 四、多尿期四、多尿期 尿量从少尿增至尿量从少尿增至2000ml/日日 原因原因 时间时间 移行期：尿量移行期：尿量500ml2000ml 多尿早期：尿量达多尿早期：尿量达2000ml以上以上 多尿后期：每日尿量多尿后期：每日尿量3000ml 多 尿 期多 尿 期危重症危重症 严重继发感染严重继发感染 营养障碍营养障碍 大出血大出血 继发性休克继发性休克 新生肾小管吸收功能差新生肾小管吸收功能差 高渗性利尿高渗性利尿 多见于多见于914病日，持续病日，持续1日或数月日或数月 五、恢复期五、恢复期 尿量逐渐恢复到尿量逐渐恢复到2000ml以下以下,需需13个月恢复体力个月恢复体力 少数患者可有高血压少数患者可有高血压、肾功能障碍肾功能障碍、垂体功能减退垂体功能减退 实验室检查实验室检查 Lab findings 1血常规血常规 白细胞：早期正常白细胞：早期正常，第第3病日后升高病日后升高，中性为中性为 主；主；第第45病日淋病日淋 巴为主巴为主,可见异型淋巴细胞可见异型淋巴细胞（包括空泡包括空泡、不规则和幼稚不规则和幼稚）红细胞红细胞:发热后期及休克期明显升高发热后期及休克期明显升高,血红蛋血红蛋 白升白升高高。血小板：可第二病日起开始减少血小板：可第二病日起开始减少 2尿常规尿常规 尿蛋白尿蛋白 血尿血尿 管型管型 尿膜状物尿膜状物:蛋白脱落的上皮细胞蛋白脱落的上皮细胞+融合细融合细胞；能检胞；能检EHF抗原。抗原。3血生化血生化 尿素氮、肌酐：升高尿素氮、肌酐：升高 酸碱酸碱:发热期：呼碱发热期：呼碱 休克期和少尿期：代酸休克期和少尿期：代酸 Na+、Cl-、Ca+电解质电解质:K+不定不定 4凝血功能凝血功能 血少板减少血少板减少 DIC的改变的改变 5免疫学检查免疫学检查 特异性抗原：早期病人血清特异性抗原：早期病人血清，周围血中性粒细周围血中性粒细胞胞，单核细胞单核细胞，尿沉渣融合细胞尿沉渣融合细胞中可检出病中可检出病 毒抗原毒抗原。特异性抗体：特异性抗体：IgM：1：20阳性；阳性；IgG：1：40阳性阳性,双份双份4倍增长倍增长。6.RT-PCR。并发症并发症Complications 1腔道出血；腔道出血；2中枢神经系中枢神经系:脑炎、脑膜炎、脑水肿、颅内出血脑炎、脑膜炎、脑水肿、颅内出血 3肺水肿肺水肿 ARDS：肺间质水肿，低氧血症肺间质水肿，低氧血症 心衰性肺水肿心衰性肺水肿 4.其他其他 继发性呼吸系，泌尿系感染继发性呼吸系，泌尿系感染 自发性肾破裂，右侧多（右肾静脉回流途自发性肾破裂，右侧多（右肾静脉回流途径不广泛）径不广泛）心肌、肝损害。心肌、肝损害。早期临床特点记忆口诀早期临床特点记忆口诀 症状涉及多系统症状涉及多系统，三红三痛三水肿；三红三痛三水肿；全身中毒象感冒全身中毒象感冒，恶心呕吐蛋白尿；恶心呕