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泌尿系统疾病总论泌尿系统疾病总论 苏大附二院肾内科苏大附二院肾内科 施晓松施晓松 一、肾的解剖生理概要 第五篇 泌尿系统疾病 第一章 总论 肾脏的生理功能 排泄功能 内分泌功能 1.肾小球滤过功能（glomerular filtration function）含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出 肾小球滤过示意图 排泄功能（excretory function）2.肾小管重吸收和分泌功能（tubular reabsorption and excretion function）近端小管 重吸收 髓袢 维持髓质高张及尿液的浓缩和稀释 远端小管 AVP(抗利尿激素)作用下,尿素再循环 马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌 原尿180L重吸收：99%的水，全部葡萄糖和氨基酸、大部分电解质、碳酸氢根终尿1.5L 内分泌功能（endocrine function）球旁器分泌肾素 血管紧张素原血管紧张素血管紧张素、血管紧张素 RAS系统 前列腺素族、EPO、1羟化酶 二、常见临床表现 水水 肿肿 高高 血血 压压 肾肾 区区 钝钝 痛痛 与与 肾肾 绞绞 痛痛 尿尿 路路 刺刺 激激 征征 排排 尿尿 异异 常常 肾肾 功功 能能 检检 查查 二、常见临床表现 水水 肿肿 肾炎性水肿肾炎性水肿 肾病性水肿肾病性水肿 二、常见临床表现 水水 肿肿 肾炎性水肿肾炎性水肿 肾病性水肿 球管功能失球管功能失衡衡，引起水引起水、钠钠潴留潴留，少尿及水少尿及水肿肿，以头皮以头皮、眼眼睑等疏松组织处睑等疏松组织处为著为著 二、常见临床表现 水水 肿肿 肾炎性水肿 肾病性水肿肾病性水肿 低 蛋白 血 症低 蛋白 血 症，血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压下降；有效血容下降；有效血容量减少导致醛固量减少导致醛固酮和抗利尿激素酮和抗利尿激素分泌增加；体位分泌增加；体位低处水肿显著低处水肿显著 二、常见临床表现 高高 血血 压压 肾血管性高血压肾血管性高血压 肾实质性高血压肾实质性高血压 二、常见临床表现 高高 血血 压压 肾血管性高血压肾血管性高血压 肾实质性高血压 单侧或双侧单侧或双侧肾动脉主干及其肾动脉主干及其分支狭窄分支狭窄 二、常见临床表现 高高 血血 压压 肾血管性高血压 肾实质性高血压肾实质性高血压 容量依赖性高血压容量依赖性高血压 肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压 二、常见临床表现 水 肿 高 血 压 肾肾 区区 钝钝 痛痛 与与 肾肾 绞绞 痛痛 尿 路 刺 激 征 排 尿 异 常 肾 功 能 检 查 肾体积增大牵撑肾包肾体积增大牵撑肾包膜引起肾区钝痛或称腰痛，膜引起肾区钝痛或称腰痛，见于急性肾炎、急性肾盂见于急性肾炎、急性肾盂肾炎等。肾炎等。肾绞痛呈突然肾绞痛呈突然发作剧烈腰痛，多为肾输发作剧烈腰痛，多为肾输尿管结石。尿管结石。二、常见临床表现 水 肿 高 血 压 肾 区 钝 痛 与 肾 绞 痛 尿尿 路路 刺刺 激激 征征 排 尿 异 常 肾 功 能 检 查 尿频、尿急、尿尿频、尿急、尿痛和尿不尽感。痛和尿不尽感。二、常见临床表现 排 尿 异 常 尿量异常尿量异常 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 管型尿管型尿 白细胞尿白细胞尿 二、常见临床表现 排排 尿尿 异异 常常 尿量异常尿量异常 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿 每日尿量超过每日尿量超过2500ml2500ml为为多尿多尿 每日尿量少于每日尿量少于400ml400ml或每小时少于或每小时少于17ml17ml为为少尿少尿 少于少于100ml100ml为为无尿无尿 二、常见临床表现 排 尿 异 常 尿量异常尿量异常 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿 肾前性肾前性 肾后性肾后性 肾肾 性性 二、常见临床表现 排排 尿尿 异异 常常 尿量异常 蛋白尿蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿 蛋白尿 定义：每日尿蛋白量持续 150mg或尿蛋白/肌酐比率200mg/g或尿蛋白定性试验阴性 微量白蛋白尿：24h排泄 30300mg 分类：生理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 二、常见临床表现 排排 尿尿 异异 常常 尿量异常 蛋白尿蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 滤过膜分子屏滤过膜分子屏障或电荷屏障被障或电荷屏障被损害，通透性增损害，通透性增加加 ，引起蛋白尿。，引起蛋白尿。尿蛋白量在常在尿蛋白量在常在3g/24h3g/24h以上。清以上。清蛋白为主。蛋白为主。二、常见临床表现 排排 尿尿 异异 常常 尿量异常 蛋白尿蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 肾小管重吸收肾小管重吸收障碍或本身分泌的障碍或本身分泌的尿类粘蛋白增多引尿类粘蛋白增多引起蛋白尿。尿蛋白起蛋白尿。尿蛋白定量在定量在2g/24h2g/24h以下。以下。小分子蛋白为主。小分子蛋白为主。二、常见临床表现 排排 尿尿 异异 常常 尿量异常 蛋白尿蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿 肾小球、肾肾小球、肾小管均正常，血小管均正常，血中异常蛋白质经中异常蛋白质经肾小球滤出，但肾小球滤出，但不被肾小管重吸不被肾小管重吸收而从尿中排除。收而从尿中排除。如：多发性骨髓如：多发性骨髓瘤。瘤。血尿 镜下血尿：（RBC3个/Hp）肉眼血尿：每1L含1ml即为肉眼血尿 二、常见临床表现 排排 尿尿 异异 常常 尿量异常 蛋白尿 血尿血尿 管型尿 白细胞尿 肾小球源性肾小球源性 非肾小球源性非肾小球源性 血尿来源 肾小球性 非肾小球性 二、常见临床表现 排排 尿尿 异异 常常 尿量异常 蛋白尿 血尿 管型尿管型尿 白细胞尿 1212小时尿细胞计数超过小时尿细胞计数超过50005000个，个，或尿沉渣镜检管型增多或出现或尿沉渣镜检管型增多或出现其他管型称管型尿。不同管型其他管型称管型尿。不同管型其临床意义不同。其临床意义不同。管型尿 尿沉渣5000/12h或镜检大量管型 白细胞管型 上皮细胞管型 RBC管型 颗粒管型 脂肪管型 蜡状管型 各种管型 二、常见临床表现 排排 尿尿 异异 常常 尿量异常 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿白细胞尿 新鲜尿沉渣每高倍视野超过新鲜尿沉渣每高倍视野超过5 5个，或个，或1 1小时小时白细胞排泄率大于白细胞排泄率大于4040万，或万，或1212小时尿沉渣计数小时尿沉渣计数白细胞超过白细胞超过100100万，称白细胞尿。多见于尿路万，称白细胞尿。多见于尿路感染。感染。白细胞尿、脓尿和菌尿 白细胞尿：白细胞5个/Hp 脓尿：大量脓细胞 菌尿：培养有菌10105 5/ml 二、常见临床表现 肾肾 功功 能能 检检 查查 肾小球滤过功能检查肾小球滤过功能检查 肾小管功能测定肾小管功能测定 肾血流量测定肾血流量测定 二、常见临床表现 肾肾 功功 能能 检检 查查 肾小球滤过功能检查肾小球滤过功能检查 肾小管功能测定 肾血流量测定 单位时间内肾清除血浆中单位时间内肾清除血浆中某一物质的能力，即为某一物质的能力，即为肾小肾小球清除率球清除率。为便于临床使。为便于临床使用，常以内生肌酐清除率代用，常以内生肌酐清除率代表肾小球清除率。正常表肾小球清除率。正常值值:100ml10ml 二、常见临床表现 肾肾 功功 能能 检检 查查 肾小球滤过功能检查 肾小管功能测定肾小管功能测定 肾血流量测定 近端肾小管功能测定近端肾小管功能测定 尿浓缩尿浓缩-稀释试验稀释试验 尿渗透压测定尿渗透压测定 二、常见临床表现 肾肾 功功 能能 检检 查查 肾小球滤过功能检查 肾小管功能测定 肾血流量测定肾血流量测定 影像学 超声 静脉尿路造影 CT MRI 肾血管造影 放射性核素 肾活检 肾活检 指征：肾病综合征；不明原因肾衰；各种小球、小管、间质病变；急性肾衰（小球病变所致）；遗传性肾炎。肾活检 禁忌症：单一肾脏；双肾缩小；肾脏肿瘤、感染；多囊肾；出、凝血功能障碍或抗凝治疗中；未控制的高血压；肾内小动脉瘤、SBE、血管炎（PAN），穿刺前肾动脉造影 正常肾小球 正常肾小球 a 脏层上皮细胞 b GBM c 内皮细胞 d 系膜 e 副系膜 47 肾脏疾病的常见综合征 肾病综合征 肾炎综合征 无症状性尿异常 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 尿感综合征 肾病综合征 大量蛋白大量蛋白尿尿（3.5g/l）低蛋白血低蛋白血症症（30g/l）明显水肿明显水肿 高脂血症高脂血症 肾炎综合征 定义 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 分类：急性 急进性 慢性 无症状尿检异常 轻到中度蛋白尿和/或血尿，不伴高血压、水肿等症状。急性肾衰竭综合征 急性肾损伤acute kidney injury：各种原因引起的血肌酐在48小时绝对值升高 25mmol/L 或较原水平增高50或（和）尿量低于0.5ml/kg.h，持续6h以上 急性肾衰竭：AKI的严重阶段。表现：少尿、无尿、含氮废物在血中潴留、水电酸碱平衡紊乱。慢性肾衰竭综合征 慢性肾脏病：肾脏损伤或肾小球滤过率60ml/min.1.73m2,大于三个月。慢性肾衰竭：慢性肾脏病的严重阶段，临床主要表现为消化系统症状、心血管并发症、贫血、骨病。三、泌尿系统的疾病与防治 诊断依据诊断依据 诊断要求诊断要求 泌尿系统疾病的防治泌尿系统疾病的防治 三、泌尿系统的疾病与防治 诊断依据诊断依据 诊断要求 泌尿系统疾病的防治 病史、症状与体征病史、症状与体征 实验室检查实验室检查 特殊检查特殊检查 三、泌尿系统的疾病与防治 诊断依据 诊断要求诊断要求 泌尿系统疾病的防治 病因诊断病因诊断 部位诊断部位诊断 功能诊断功能诊断 病理诊断病理诊断 三、泌尿系统的疾病与防治 诊断依据 诊断要求 泌尿系统疾病的防治泌尿系统疾病的防治 预防为主预防为主 治疗原则治疗原则 中西医结合治疗中西医结合治疗 肾脏疾病的防治原则 一般治疗 针对病因和发病机理 免疫发病机制治疗糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换 非免疫机制治疗ACEI/ARB等 并发症和合并症的治疗 肾脏替代治疗 肾脏替代治疗 血液透血液透析析 腹膜透腹膜透析析 肾移植肾移植 血液透析 腹膜透析 肾移植 中西医结合治疗 进展与展望 发病机制发病机制研究研究 疾病疾病诊断诊断 治疗治疗手段手段 天津医科大学总医院