水电解质代谢及酸碱平衡失调外科病人的体液失调.ppt

水、电解质代谢和酸碱平衡水、电解质代谢和酸碱平衡失调失调 （外科病人的体液失调）（外科病人的体液失调）外科学教研室李卓 2008-4-14 体液的分布体液的分布 体液 Cell内液40%Cell外液20%血浆5%组织间液15%男性体液占体重的60%，女性50%，婴儿80%体液代谢的失调体液代谢的失调 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 水水 中中 毒毒 等渗性脱水等渗性脱水 概念 失水失钠 血清Na+：135150 mmol/L 渗透压正常：280310 mmol/L 外科病人最容易发生 等渗性脱水等渗性脱水 病因 丢失等渗液，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似 消化液的急性丢失：肠外瘘，大量呕吐 体液在感染区或软组织内：如腹腔内感染，肠梗阻，烧伤等 等渗性脱水临床表现等渗性脱水临床表现 病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现.体液丧失达体重的5%时出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状，超过 6%7%休克.常伴有代谢性酸中毒，如病人丧失的体液主要为胃液可伴有代谢性碱中毒 等渗性脱水诊断等渗性脱水诊断 1.主要依靠病史和临床表现 详细询问体液丧失情况，每日的失液量有多少？持续多少时间？失液的性状等.2.实验室检查 尿RT:尿比重；血RT：RBC Hb血液浓缩；电解质：Na+，CL-正常；动脉血气分析：是否伴有酸碱中毒 等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗 原发病的治疗 一般用等渗盐水或平衡盐液尽快补充有效的血容量，体液丧失量已达体重的5%者，可快速输入上述液体约3.0L（按体重60kg计算），补等渗盐水量（L）=HCT上升值体重（kg）0.25HCT正常值 血常规中的HCT 红细胞压积 正常值 3550 等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗 在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险 平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过多的Cl-，并对酸中毒的纠正有一定帮助 等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗 注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。低渗性脱水低渗性脱水 概念 钠水同失，失钠失水 Na+130 mmol/L，渗透压 280 mmol/L 病因 因慢性失液，只补液体未补钠，细胞外脱水重 低渗性脱水低渗性脱水 病因 1.消化液持续性丢失，反复的呕吐，长期胃肠减压。2.大创面的渗液。3.排钠利尿剂的应用。4.补充水分过多。低渗性脱水临床表现低渗性脱水临床表现 常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、严重者神志不清、肌肉痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。低渗性缺水分为三度：1.轻度缺钠：患者有疲乏感，头晕、手足麻木、口渴不明显。血清钠在 135mmol/L 以下，尿中钠减少。每公斤体重缺氯化钠0.5g 低渗性脱水临床表现低渗性脱水临床表现 2、中度缺钠：除上述症状外，常有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定，视力模糊，尿量少。血清钠在 130mmol/L 以下，缺氯化钠0.50.75g/公斤。3、重度缺钠：病人神志不清、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在 120mmol/L 以下。缺氯化钠0.751.25 g/公斤 低渗性脱水诊断低渗性脱水诊断 病史和临床表现病史和临床表现-可以初步诊断可以初步诊断 实验室检查：实验室检查：电解质：电解质：NaNa+135mmol/L135mmol/L；尿液检查：比重尿液检查：比重1.010，NaNa+，ClCl 血RT：RBC，Hb，HCT 生化：BUN 钠浓度越低病情就越重 低渗性脱水治疗低渗性脱水治疗 积极处理致病原因积极处理致病原因 用含盐溶液或高渗盐水静脉输注用含盐溶液或高渗盐水静脉输注 估计法估计法 轻：缺氯化钠轻：缺氯化钠0.5g/公斤公斤 中：缺氯化钠中：缺氯化钠0.50.75g/公斤公斤 重：缺氯化钠重：缺氯化钠0.751.25g/公斤公斤 低渗性脱水治疗低渗性脱水治疗 公式法公式法 所需钠量所需钠量(mmol)血钠的正常值血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值血钠测得值(mmol/L)体重体重(kg)0.6（女性为（女性为0.50)17mmol Na+=1g NaCl 血钠的正常值血钠的正常值135150 mmol/L取中间值 142 mmol/L 低渗性脱水治疗低渗性脱水治疗 当天补给一半和日需量4.5g，以5%GNS即可，另补日需液体量2000ml。重度缺钠：补充血容量；高渗盐水（5%NS200300ml）150 mmol/L 渗透压 310 mOsm/L 有口渴感 高渗性脱水病因高渗性脱水病因 水分丧失过多，如高热大量出汗(汗中含氯化钠0.25%)、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。高渗性缺水高渗性缺水临临床表床表现现及缺水分度及缺水分度 轻度缺水轻度缺水-口渴，缺水量为体重的口渴，缺水量为体重的2%2%4%4%中度缺水中度缺水-极度口渴。乏力、尿少和尿比极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁。缺水量为体重的陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4%4%6%6%。重度缺水重度缺水-除上述症状外，出现躁狂、幻除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的缺水量超过体重的6%6%高渗性脱水诊断高渗性脱水诊断 病史和临床表现病史和临床表现 实验室检查：实验室检查：电解质：电解质：Na+150mmol/L 尿液检查：尿比重高尿液检查：尿比重高 Blood RT：RBC、Hb 、HCT轻度轻度 高渗性脱水治疗高渗性脱水治疗 去除病因去除病因 估计法：按每丧失体重估计法：按每丧失体重1%1%补液补液400500400500mlml（5%5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0.45%0.45%低渗盐水）低渗盐水）公式法：补水量公式法：补水量(ml)(ml)血钠测得值血钠测得值(m(mmol/L)mol/L)-血钠正常值血钠正常值(mmol/L)(mmol/L)体重体重(kg)(kg)4 4 高渗性脱水治疗高渗性脱水治疗 及时补水，分一般分二日补给，当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。适当补钠，先糖后盐，定期复查 应加上每天生理需要量2000ml 见尿补钾 尿量大于40ml/h 纠正酸碱失调 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 别称 急性缺水混合性缺水 慢性脱水、继发性脱水 原发性脱水 血钠 135-150mmol/L 150mmolL 渗透压 N 降低 升高 主要 病因 消化液的急性丧失:大量呕吐，肠瘘等体液丧失感染区体液丧失感染区或软组织内:腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等 消化液或体液慢性丢失(慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液)；排钠性利尿剂 水分摄入不足(食道癌)、大量出汗、糖尿病昏迷、溶质性利尿大面积烧伤、脱水调节 细胞外液醛固酮远曲小管重吸收Na+；若持续脱水细胞内液外移细胞缺水 早期：细胞外液低渗ADH水钠重吸收、尿量，维持渗透压；晚期：细胞外液减少组织间液入血而减少，血容量，ADH 少尿 细胞外液高渗ADH 水重吸收尿量；若继续缺水循环血量醛固酮 保Na+排K+、血容量细胞内液向外液转移细胞内缺水 失水部位 细胞外液为主组织间液与血浆等比例丢失 细胞外液为主组织间液丢失比例大于血浆 细胞内液为主组织间液与血浆丢失 血压 降低 严重降低(易发生休克)正常(严重时降低)休克 偶尔发生 容易发生 不容易发生 尿量 减少 早期正常，休克时减少 减少 尿比重 增加 降低(1025)尿Na 降低 严重减少(50mmolL)临表 恶心呕吐、乏力少尿，不口渴脱水征：皮肤干燥、眼窝凹陷 恶心呕吐、乏力少尿，不口渴站立时易晕倒 口渴，乏力唇舌干燥、烦躁不安、谵妄昏迷 补液 纠正原发病，补充生理盐水 含盐溶液或高渗盐水 5葡萄糖或O45盐水 补液量 丢失量+日需量水2000ml+Nacl）补Na=正常Na+一测量 Na+Kg06(女为O5)补水量ml=测量Na+一正常Na+Kg 4 用法 平衡液或生理盐水静滴 先快后慢，总量分次补完 计算量分2天补 预防 低K+低K+、纠酸 低K+、低Na+体内钾的异常体内钾的异常 正常血钾 3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L 低钾血症 低于低于3.5mmol/L3.5mmol/L 高钾血症 大于大于5.5mmol/L5.5mmol/L 低钾血症低钾血症 低钾血症 K低于低于3.5mmol/L3.5mmol/L 病因病因 长期进食不足长期进食不足 应用速尿、利尿酸等利尿剂肾小管性应用速尿、利尿酸等利尿剂肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多从肾排出过多 补液病人长期接受不含钾盐的液体补液病人长期接受不含钾盐的液体 低钾血症病因低钾血症病因 静脉营养液中钾盐补充不足静脉营养液中钾盐补充不足 呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失 细胞内细胞内 3K+低钾血症临床症状低钾血症临床症状 肌无力，肌无力，先出现四肢肌软弱无力先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。更后可有以后延及躯干和呼吸肌。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。口苦、软瘫、腱反射减退或消失。口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等症状。恶心、呕吐和肠麻痹等症状。代谢性碱中毒，反常性酸性尿代谢性碱中毒，反常性酸性尿 2Na+2Na+H+H+低钾血症诊断低钾血症诊断 K+由细胞内移出由细胞内移出 Na+、H+交换交换 细胞外液的细胞外液的H+浓度浓度 远曲肾小管排远曲肾小管排K+、排、排H+碱中毒 尿呈酸性尿呈酸性(反常性酸性尿反常性酸性尿)低钾血症临床症状低钾血症临床症状 心脏：传导阻滞、节律异常心脏：传导阻滞、节律异常 心电图改变为早期出现心电图改变为早期出现T波降低波降低、变宽变宽、双相或倒置双相或倒置，随后现主要表现为传导，随后现主要表现为传导和节律异常。和节律异常。典型典型ST段降低段降低、QT间期间期延长和延长和U波波 低钾血症临床诊断低钾血症临床诊断 病史和临床症状 血钾小于3.5mmol/L 低钾血症治疗低钾血症治疗 病因治疗 补钾-原原则则：尽量口服，分次补钾，边治疗边观察尽量口服，分次补钾，边治疗边观察 常每日生理需要氯化钾常每日生理需要氯化钾4050mmol4050mmol（34g34g）严重缺钾，每日可补严重缺钾，每日可补80105mmol80105mmol（68g68g）补钾补钾的原的原则则 补钾的浓度一般不宜超过40mmol/L（0.3%即 3g/L）补钾的速度一般不宜超过20mmol/h （1.5g）（80滴/分）每日补钾量约4080mmol（3.06g）见尿补钾 （尿量40ml/h）补钾补钾的原的原则则 尽量口服，分次补钾 不能IV，只能Ivdrip 5%GS 500ml Ivdrip 10%KCL 15ml 小于80gtt/h 13.4mmol钾钾=1g氯化钾氯化钾 高钾血症高钾血症 K大于5.5mmol/L 病因病因 进入体内进入体内(或血液内或血液内)的钾增多，如的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，以及大量输入保药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。存期较久的库血等。高钾血症高钾血症病因病因 肾排泄功能减退，如急性肾功能肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂衰竭，应用保钾利尿剂(如安体舒如安体舒通、氨苯喋啶通、氨苯喋啶)，以及盐皮质激素，以及盐皮质激素不足等不足等 经细胞的分布异常，如酸中毒、经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰胆