糖皮质激素在呼吸衰竭的应用.ppt

糖皮质激素在急性呼吸衰竭糖皮质激素在急性呼吸衰竭 的应用的应用 广西壮族自治区人民医院（交流课件）广西壮族自治区人民医院（交流课件）糖皮质激素糖皮质激素 在哮喘急性发作期的应用在哮喘急性发作期的应用 炎症炎症 症状症状 早期早期 支气管收缩支气管收缩 组胺组胺(已存在的介质已存在的介质)晚期晚期 炎症炎症 细胞因子细胞因子,PG,LT,PAF(新形成的介质新形成的介质)慢性慢性 肺组织吸引嗜酸性粒细胞肺组织吸引嗜酸性粒细胞和中性粒细胞和中性粒细胞(恶性循环恶性循环)危险因素危险因素 哮喘哮喘 哮喘急性加重哮喘急性加重 气道高反应性气道高反应性 气流阻塞气流阻塞 糖皮质激素糖皮质激素 结结 构构 细细 胞胞 。炎炎 症症 细细 胞胞 嗜酸性细胞嗜酸性细胞 -淋巴细胞淋巴细胞 肥大细胞肥大细胞 巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞 上皮细胞上皮细胞 内皮细胞内皮细胞 气道平滑肌气道平滑肌 腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量 （凋亡）（凋亡）细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量 GC：最有效的抗变态反应炎症药物最有效的抗变态反应炎症药物 为何需要激素治疗？为何需要激素治疗？糖皮质激素糖皮质激素(简称激素简称激素)是最有效的抗变态反应炎症是最有效的抗变态反应炎症的药物。的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢,减少减少白三烯和前列腺素的合成白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒细胞的趋抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化化与活化;抑制细胞因子的合成抑制细胞因子的合成;减少微血管渗漏减少微血管渗漏;增增加细胞膜上加细胞膜上2受体的合成等。受体的合成等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。急性发作期期的处急性发作期期的处理理 哮喘控制哮喘控制 轻度轻度 中度中度 重度重度 何时需要激素治疗？何时需要激素治疗？哮喘发作的管理：医院治疗流程图哮喘发作的管理：医院治疗流程图 （GINA，2004年）年）病情稳定可出院病情稳定可出院反应良好反应良好出院出院改善改善收住ICU收住ICU无改善无改善加用全身糖皮质激素加用全身糖皮质激素1-2小时内反应不完全1-2小时内反应不完全入住ICU入住ICU加用全身糖皮质激素加用全身糖皮质激素1小时内反应不好1小时内反应不好初始治疗初始治疗支气管扩张剂、吸氧支气管扩张剂、吸氧初步评估初步评估病史、体检、PEF或FEV1病史、体检、PEF或FEV1哮喘发作的管理：医院治疗流程图哮喘发作的管理：医院治疗流程图 （GINA，2006年）年）病史病史 体检体检 心率心率 呼吸频率呼吸频率 PEF or FEV1 血氧饱和度血氧饱和度 血气分析血气分析 初步评估初步评估 哮喘发作的管理：医院治疗流程图哮喘发作的管理：医院治疗流程图 （GINA，2006年）年）吸氧：使血氧饱和度吸氧：使血氧饱和度 90%；吸入激动剂持续吸入激动剂持续1h；如果没有出现立即反应，或病人近期口如果没有出现立即反应，或病人近期口服激素，或出现严重发作，应使用全身服激素，或出现严重发作，应使用全身性激素；性激素；初步评估初步评估 哮喘发作的管理：医院治疗流程图哮喘发作的管理：医院治疗流程图 （GINA，2006年）年）评估为中度发作的治疗：评估为中度发作的治疗：氧疗氧疗 每每60min吸入吸入2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物 口服皮质激素口服皮质激素 评估为严重发作的治疗：评估为严重发作的治疗：氧疗氧疗 吸入吸入2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物 全身性激素，等全身性激素，等 1h后再评估后再评估 糖皮质激素-口服和静脉用药口服和静脉用药 用于糖皮质激素吸入治疗无效者用于糖皮质激素吸入治疗无效者 急性发作，病情较重者应早期口服糖皮质激素急性发作，病情较重者应早期口服糖皮质激素 严重哮喘发作应及早静脉用药严重哮喘发作应及早静脉用药 大剂量、短疗程大剂量、短疗程 病情控制后及时减量、停药病情控制后及时减量、停药 减少全身不良反应和皮质类固醇依赖减少全身不良反应和皮质类固醇依赖 糖皮质激素糖皮质激素口服用药口服用药 急性发作病情较重的哮喘或重度持续急性发作病情较重的哮喘或重度持续(4级级)哮哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素服糖皮质激素,以防止病情恶化。以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每天或隔可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式天清晨顿服给药的方式。中华医学会中华医学会支气管哮喘防治指南）支气管哮喘防治指南）糖皮质激素糖皮质激素静脉用药静脉用药 严重急性哮喘发作时严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松珀酸氢化可的松(4001000mg/d)或甲基泼尼松龙或甲基泼尼松龙(80160mg/d)。无糖皮质激素依赖倾向者无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期可在短期(35天天)内停药内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状控制哮喘症状后改为口服给药后改为口服给药,并逐步减少激素用量。并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强地塞米松抗炎作用较强,但由于血浆和组织中半衰但由于血浆和组织中半衰期长期长,对脑垂体肾上腺轴的抑制时间长对脑垂体肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量故应尽量避免使用或短时间使用。避免使用或短时间使用。中华医学会中华医学会支气管哮喘防治指南）支气管哮喘防治指南）甲强龙甲强龙每每6小时给药一次，而氢化可的松每小时给药一次，而氢化可的松每4小时需给药一次小时需给药一次 Klaustermeyer 1976:甲强龙给药后甲强龙给药后2小时，病人肺功能即有所改善小时，病人肺功能即有所改善，给药后，给药后4到到6小时达峰值小时达峰值 McFadden 1976:成年哮喘病人静脉使用成年哮喘病人静脉使用氢化可的松氢化可的松250 mg-500 mg 或或1000 mg后后6小时小时，病人并未获益病人并未获益 甲强龙甲强龙 ：起效迅速、给药方便：起效迅速、给药方便 治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是 等剂量强的松龙药物浓度的等剂量强的松龙药物浓度的5倍倍 原因可能有原因可能有:-甲强龙在支气管肺泡中的滞留时间较长甲强龙在支气管肺泡中的滞留时间较长(清除率较小清除率较小)-甲强龙有滞留于肺泡上皮渗液甲强龙有滞留于肺泡上皮渗液(ELF)中的倾向中的倾向 -脂溶性高有利于组织转运脂溶性高有利于组织转运(甲强龙甲强龙:C 6位上为甲基位上为甲基)Greos,1990 与肺内受体的亲和力与肺内受体的亲和力 甲强龙甲强龙 :1190 强的松龙强的松龙:210 地塞米松地塞米松:710 Baxter-Rousseau,1979 甲强龙甲强龙 ：较高的肺部浓度：较高的肺部浓度 0102030405060708002.557.51012.5强的松龙强的松龙甲强龙甲强龙血浆药物浓度ng/尿液药物浓度ugP0.01(与治疗前相比与治疗前相比)25位哮喘病人在接受哮喘标准治疗后双盲随机分成三组，共治疗三天 15152525353545455555656575751 12 23 34 45 56 67 7高剂量组高剂量组:125mg q6h中剂量组中剂量组:40mg q6h低剂量组低剂量组:15mg q6hFEV1改善率改善率()足量甲强龙足量甲强龙 显著改善肺功能显著改善肺功能 *Haskell et al,1983 甲强龙甲强龙125mg在治疗第在治疗第1、2天即显著改善天即显著改善FEV1达达50以上以上 相对相对 减少减少 60%47%19%50 30 10 住住 院院 率率%对照组对照组 甲强龙组甲强龙组 P0.003 甲强龙甲强龙 显著减少急性哮喘的住院率显著减少急性哮喘的住院率 由于甲强龙显著减少急性哮喘的住院率而由于甲强龙显著减少急性哮喘的住院率而大大降低大大降低治疗费用治疗费用 甲强龙组甲强龙组:125mg,40例例 安慰剂组安慰剂组:3mlNS,49例例 急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流量峰值量峰值 Lin et al,1999:Annals of Emergency Medicine 33(5),487-493.目的目的:哮喘病人使用糖皮质激素后，数小时即可见效。本研究检测了成人急性哮喘发哮喘病人使用糖皮质激素后，数小时即可见效。本研究检测了成人急性哮喘发作时，静脉给予甲强龙在较短时间内（作时，静脉给予甲强龙在较短时间内（2小时）病人呼气流速能否明显改善。小时）病人呼气流速能否明显改善。方法方法:随机、双盲、安慰剂对照研究，共有随机、双盲、安慰剂对照研究，共有56例使用例使用 2激动剂气雾剂后，呼气流速峰激动剂气雾剂后，呼气流速峰值小于值小于 50%预期值的病人参与本研究。预期值的病人参与本研究。PEFR=DEP =最大呼气流量最大呼气流量(PFR)正常值正常值 500 l/分钟分钟 急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流量峰值量峰值 Lin et al,1999:Annals of Emergency Medicine 33(5),487-493.结果结果:安慰剂安慰剂 甲强龙注射液甲强龙注射液 0 60 120 0 60 120 11/26住院住院 8/30住院住院 26 例病人例病人 30 例病人例病人 急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流速峰值速峰值 Lin et al,1999:Annals of Emergency Medicine 33(5),487-493.结论结论:早期静脉给予早期静脉给予甲强龙注射液甲强龙注射液 125 mg，2小时后可显著改善病人呼气流速峰值（小时后可显著改善病人呼气流速峰值（PEFR），并可降低病人的住院率，并可降低病人的住院率 9个中心参与的随机、开放、平行对照的临床研究个中心参与的随机、开放、平行对照的临床研究 127例急性中重度哮喘的患者例急性中重度哮喘的患者 两组：两组：观察指标观察指标：肺功能肺功能（PEFR）、）、哮喘症状和体征的改善哮喘症状和体征的改善 不良事件发生率不良事件发生率 甲强龙甲强龙 /美卓乐美卓乐 序贯治疗序贯治疗 急性中重度哮喘的临床研究急性中重度哮喘的临床研究 甲强龙甲强龙(第第12天天)美卓乐美卓乐(第第37天天)高剂量组高剂量组 80mg bid 16mg bid 低剂量组低剂量组 80mg bid 8mg bid 程齐俭、邓为吾、许文兵等，甲强龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究程齐俭、邓为吾、许文兵等，甲强龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究.中国新药说临床杂志中国新药说临床杂志2002;21(2):85-88 甲强龙甲强龙 /美卓乐美卓乐 显著缓解患者四大症状显著缓解患者四大症状 喘息喘息 咳嗽咳嗽 痰量痰量 哮鸣音哮鸣音 *:P 0.05：P 0.01 00.511.522.531234567dayaverage number*治疗前后症状评分迅速下降治疗前后症状评分迅速下降 1902102302502702903103303503701234567dayPEFR高剂量高剂量 低剂量低剂量 *高高、低低剂量组治剂量组治疗前后疗前后PEFR评分评分 P 0.01 65%65%31%31%4%4%0%0%临床控制临床控制显效显效好转好转无效无效总有效率：总有效率：96 PEFR在用药第在用药第2天即有显著增高，并在整个治疗期继续改善天即有显著增高，并在整个治疗期继续改善 高、低剂量组间无显著差