气道开放与气管插管.ppt

气管插管 开放气道与 气管插管 手法开放气道手法开放气道 仰头抬颏法（仰头抬颏法（head tilt-chin lift）手法开放气道手法开放气道 托颌法（托颌法（jaw thrust）气管插管的精髓气管插管的精髓 气管插管的精神：气管插管的精神：保证患者的通气和氧合保证患者的通气和氧合 保障患者的生命安全保障患者的生命安全 减少操作相关的并发症减少操作相关的并发症 插管前准备工作插管前准备工作：插管条件的评估插管条件的评估 插管物品的准备插管物品的准备 患者的准备患者的准备 插管失败的补救措施插管失败的补救措施 意义：保障患者的生命安全和插管成功率意义：保障患者的生命安全和插管成功率 插管条件的评估插管条件的评估:咽腔咽腔 MallampatiMallampati分级分级：患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根：患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根据所能见到的口咽结构进行分级据所能见到的口咽结构进行分级 级：可见级：可见咽峡弓、软腭和腭垂咽峡弓、软腭和腭垂(悬雍垂悬雍垂)级：可见咽峡弓和软腭，但级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖悬雍垂被舌根掩盖 级：级：仅可见软腭仅可见软腭 级：软腭亦被舌体完全遮住级：软腭亦被舌体完全遮住，仅见硬腭，仅见硬腭 插管前准备插管前准备-评估评估 插管条件的评估插管条件的评估:口腔和鼻道口腔和鼻道 1.1.既往口咽部手术史：咽腔解剖结构发生改变既往口咽部手术史：咽腔解剖结构发生改变 2.2.有无假牙有无假牙，假牙必须取出，假牙必须取出 3.3.牙齿有无松动牙齿有无松动，松牙固定并记录，松牙固定并记录 4.4.有无舌体肥大，扁桃体肿大有无舌体肥大，扁桃体肿大 5.5.鼻中隔有无偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉，鼻外伤鼻中隔有无偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉，鼻外伤 插管前准备插管前准备-评估评估 适应症适应症 任何需要行气道管理任何需要行气道管理的情况，比如：的情况，比如：全身麻醉全身麻醉 多器官系统疾病或损害患者的重症监护多器官系统疾病或损害患者的重症监护 紧急适应症：心跳呼吸骤停，气道保护功能丧紧急适应症：心跳呼吸骤停，气道保护功能丧失，缺氧或通气不足，气道阻塞等失，缺氧或通气不足，气道阻塞等 禁忌症禁忌症 没有绝对的禁忌证没有绝对的禁忌证 直接喉镜下气管插管是直接喉镜下气管插管是部分气管横断患者部分气管横断患者的相对禁忌的相对禁忌 喉头急性炎症喉头急性炎症时，插管可使炎症扩散时，插管可使炎症扩散 严重喉头水肿严重喉头水肿，不宜行经喉气管插管术，不宜行经喉气管插管术 严重凝血功能障碍严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后插管，宜待凝血功能纠正后插管 巨大动脉瘤巨大动脉瘤，尤其是主动脉弓部主动脉瘤，尤其是主动脉弓部主动脉瘤 鼻息肉，鼻咽部血管瘤患者，不宜行经鼻气管插管鼻息肉，鼻咽部血管瘤患者，不宜行经鼻气管插管 千万不要忽略！有创操作有创操作：签署知情同意书：签署知情同意书 非紧急插管非紧急插管：成人要求禁食：成人要求禁食6 6-8 8小时小时以上以上 松动的牙齿松动的牙齿：要固定，以防掉入气道：要固定，以防掉入气道 预给氧预给氧：无通气之前，对肺部进行给氧去氮：无通气之前，对肺部进行给氧去氮；增加氧气储备；增加氧气储备,延长无通气期间血红蛋延长无通气期间血红蛋白去氧合的时间白去氧合的时间,为插管争取时间为插管争取时间 插管前准备插管前准备-患者的准备患者的准备 插管物品的准备插管物品的准备 给氧和通气装置：给氧和通气装置：呼吸机和简易呼吸器呼吸机和简易呼吸器 喉镜：喉镜：备不同型号的镜片，备不同型号的镜片，是否有电池是否有电池 气管插管及插管导丝：气管插管及插管导丝：型号，型号，套囊漏气套囊漏气？吸引器吸引器：可能总是用不到，用到一次就是救命的可能总是用不到，用到一次就是救命的 药物药物：镇痛、镇静、肌松等：镇痛、镇静、肌松等 其他：其他：口咽口咽/鼻咽通气道，利多卡因凝胶，固定胶鼻咽通气道，利多卡因凝胶，固定胶布；喉罩、气切和环甲膜穿刺等设备布；喉罩、气切和环甲膜穿刺等设备 插管前准备插管前准备-物品准备物品准备 镜片置于镜片置于会厌下方，挑起会厌会厌下方，挑起会厌 适用于会厌冗长的患者或婴幼儿适用于会厌冗长的患者或婴幼儿 缺点：对患者刺激较大缺点：对患者刺激较大 要求标准头后仰位置要求标准头后仰位置 需要较深的镇静肌松程度需要较深的镇静肌松程度 镜片置于镜片置于会厌上方根部会厌上方根部 头后仰要求低，喉部刺激性小头后仰要求低，喉部刺激性小 目前最为常用目前最为常用 缺点：会厌冗长的患者声门暴露困难缺点：会厌冗长的患者声门暴露困难 喉镜选择喉镜选择 气管插管：普通气管插管气管插管：普通气管插管 型号选择 男性：男性：ID ID 7.58.07.58.0（以身高（以身高1.7m1.7m为分界）为分界）女性：女性：ID ID 7.07.57.07.5（以身高（以身高1.6m1.6m为分界）为分界）经鼻腔插管：经鼻腔插管：ID 7.07.5ID 7.07.5（比经口小（比经口小0.5#0.5#）小儿导管参考下列公式：小儿导管参考下列公式：新生儿：新生儿：ID=2+ID=2+体重体重/2/2 婴幼儿：婴幼儿：ID=4+ID=4+年龄年龄/4/4 同时应备好大一号和小一号的导管同时应备好大一号和小一号的导管 气管插管气管插管 插管的步骤插管的步骤 1.1.预充氧预充氧 2.2.镇静镇痛：病人镇静镇静镇痛：病人镇静、呼之能应呼之能应，自主呼吸平稳自主呼吸平稳 3.3.试验剂量的全麻药试验剂量的全麻药:使病人意识消失使病人意识消失、呼吸轻度呼吸轻度抑制抑制 4.4.测试气道：面罩通气测试气道：面罩通气，压力不要过大压力不要过大，只要证实只要证实气道通畅即可气道通畅即可 5.5.全麻药和肌松药：静注全量的全麻药和肌松药全麻药和肌松药：静注全量的全麻药和肌松药 6.6.气管插管：肌松药起效即可插管气管插管：肌松药起效即可插管 经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 1.右手置于患者枕部，将患者的右手置于患者枕部，将患者的头置于嗅物位头置于嗅物位 2.助手将患者的助手将患者的嘴巴张开嘴巴张开 3.左手持左手持喉镜自右口角喉镜自右口角放入口腔，将放入口腔，将舌推向左方舌推向左方，然后徐徐，然后徐徐向前推进向前推进 4.显露悬雍垂，喉镜显露悬雍垂，喉镜贴着舌面贴着舌面继续向前推进，直至看见会厌继续向前推进，直至看见会厌 5.弯喉镜片置于弯喉镜片置于会厌上方的皱襞根部会厌上方的皱襞根部，向前向上挑起会厌暴，向前向上挑起会厌暴露声门露声门 6.右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一声门，以一旋转的力量旋转的力量轻轻经声门插入气管轻轻经声门插入气管 7.退出喉镜，套囊充气，确定导管位置正确后行机械通气退出喉镜，套囊充气，确定导管位置正确后行机械通气 插管的操作要点插管的操作要点 插管成功的判断标准插管成功的判断标准 明视下看到气管插管进入声门明视下看到气管插管进入声门 压胸廓时，气管插管内可见搏动性气雾压胸廓时，气管插管内可见搏动性气雾 控制呼吸时，双侧胸阔起伏对称控制呼吸时，双侧胸阔起伏对称 控制呼吸时，双侧肺部呼吸音对称控制呼吸时，双侧肺部呼吸音对称 金标准：出现连续金标准：出现连续4 4个以上的二氧化碳波形个以上的二氧化碳波形 导管尖端在气管的中段，距离隆突导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm4cm 儿童：距双唇儿童：距双唇12cm+(12cm+(年龄年龄/2)/2)男性：距门齿男性：距门齿22cm22cm 女性：距门齿女性：距门齿21cm21cm 插管深度插管深度 套套 囊囊 气管插管的防漏装置气管插管的防漏装置 防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管 防止控制呼吸时漏气防止控制呼吸时漏气 一般充气一般充气4 48ml8ml，避免过度充气，避免过度充气 长时间插管，应每长时间插管，应每2 23h3h放松套囊放松套囊一次一次 气管插管的固定气管插管的固定 插管操作的注意事项插管操作的注意事项 口腔内有分泌物或呕吐物要先吸引干净口腔内有分泌物或呕吐物要先吸引干净 动作一定要轻柔动作一定要轻柔 用喉镜将舌体挡在左侧以利于暴露声门用喉镜将舌体挡在左侧以利于暴露声门 避免以牙列为支点，用力撬喉镜避免以牙列为支点，用力撬喉镜 无牙齿的患者，可用小纱布垫牙槽无牙齿的患者，可用小纱布垫牙槽 有误吸风险的患者插管有误吸风险的患者插管 抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物 事先插入胃管引流：有争议事先插入胃管引流：有争议 给氧祛氮：吸入高流量氧气给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气避免加压通气 快速起效的静脉麻醉药和肌松药快速起效的静脉麻醉药和肌松药 压迫环状软骨压迫环状软骨（Sellick 手法手法）封闭食道封闭食道 准备好粗头吸引器准备好粗头吸引器 插管操作的注意事项插管操作的注意事项 SellickSellick手法手法 用用拇指和食指拇指和食指在在环状软骨环状软骨前方施加压力，使环前方施加压力，使环状软骨向后移动状软骨向后移动压迫后方的食道压迫后方的食道，阻止胃内容，阻止胃内容物返流进入口咽部物返流进入口咽部 气管插管并发症气管插管并发症 插管时动作粗暴可致插管时动作粗暴可致牙齿脱落牙齿脱落 或损伤口鼻腔和咽喉部引起或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血粘膜出血 用力过猛尚可造成用力过猛尚可造成下颌关节脱位下颌关节脱位 气管插管并发症气管插管并发症 浅麻醉下进行气管插管可引起浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽剧烈咳嗽、憋气憋气或或喉支气喉支气管痉挛管痉挛 有时迷走神经过度兴奋可产生有时迷走神经过度兴奋可产生心动过缓心动过缓、心律失常心律失常，甚，甚至至心跳骤停心跳骤停；有时会引起；有时会引起血压剧升血压剧升 预防方法：可先将预防方法：可先将麻醉加深麻醉加深，或，或应用肌松药应用肌松药，或插管前，或插管前作喉头和气管作喉头和气管表面麻醉表面麻醉，以减少反射；必要时可用，以减少反射；必要时可用降压降压药药；这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要；这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要 气管插管并发症气管插管并发症 气管内径过小，过软则易变形，其结果都使气管内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力呼吸阻力增加增加，甚至因压迫、扭曲而致，甚至因压迫、扭曲而致导管堵塞导管堵塞 导管过粗过硬，容易引起导管过粗过硬，容易引起喉头水肿喉头水肿，甚至引起，甚至引起喉头肉喉头肉芽肿芽肿 插管过深误入支气管内，可引起插管过深误入支气管内，可引起缺氧缺氧和和一侧肺不张一侧肺不张 导管消毒不严，可引起术后肺部并发症导管消毒不严，可引起术后肺部并发症 插管操作的注意事项插管操作的注意事项 插管困难或不成功时：插管困难或不成功时：切忌反复盲目插管切忌反复盲目插管 暴露不清，调整头位或喉镜位置暴露不清，调整头位或喉镜位置 插管有阻力，调整插管方向或更换插管插管有阻力，调整插管方向或更换插管 氧合下降至氧合下降至90%90%以下要及时通气给氧以下要及时通气给氧 发现出乎意料的困难插管：发现出乎意料的困难插管：及时呼叫帮忙及时呼叫帮忙 “有时候不是别人的技术比你好，而是运气比你好有时候不是别人的技术比你好，而是运气比你好”