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开放
和气
气道开放和气管插管术 石城县人民医院麻醉科 廖美洲 一、气道开放技术 1、基本技术 气道阻塞是急诊和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。尽早使用基本气道开放技术,解除因舌根后坠、呕吐物及血块导致的气道阻塞。但是如何判断早期气道阻塞?在询问患者无正确应答时,提示存在通气不畅;患者出现烦躁不安,提示低氧血症 患者出现淡漠迟钝,提示高碳酸血症 当听到气过水声或鼾声,提示咽部梗阻 听到嘶哑声或喘鸣声,提示喉部梗阻 基本技术 (1)颏上抬(chin lift)(2)下颌关节前推(jaw thrust)(3)气道吸引(suction)(4)置口咽管(oropharyngeal airway)(5)置鼻咽管(nasopharyngeal airway)。2、过渡开放气道技术 包括喉罩通气管(laryngeal mask airway)、双腔通气管(combitube)、食道阻塞管(esophageal obturator airway)。3 气管插管 分为经鼻气管插管(nasotracheal intubation,NTI)、经口气管插管(orotacheal intubition,OTI)、快速气管插管(rapid sequence intubition,RSI)等类型。4、外科技术 包括环甲膜穿刺(needle cricothyroidotomy)、环甲膜切开(surgicalcricothyroidotomy)、气管切开(tracheostomy)。二、气管插管 (一)气管插管的适应证及处理原则 1、适应证 (1)呼吸衰竭(低氧血症或高碳酸血症)。(2)气道的反射功能消失。(3)颅内压增高(GCS8)。(4)躁动的患者(需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂,便于进行抢救操作)。2、解剖特点 1)鼻:依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔,检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞,如息肉、鼻甲异常。鼻腔的基底面近似水平,含丰富血管和传入神经,使用血管收缩剂和麻醉剂,易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的,容易出血和阻塞通道,故儿童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm,女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm,女性27cm。(2)口咽:凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长,质软,位置高。(3)喉:儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处,声门是成人气道最狭窄处。(4)气管:成人气管的平均长度为1215cm,新生儿为4cm。右主支气管粗短且直,气管插管容易滑入。3、气管插管的器械 1)导管:男性口插管内径为89mm,鼻插管内径为78mrn;女性口插管内径为78mm,鼻插管内径为67mm;儿童插管内径为年龄4+4,新生儿插管内径为3mm。口插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm,女性2122cm,儿童为年龄2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性2326cm,女性2224cm,儿童为年龄2+15。2)喉镜:成人选用34号,48岁儿童选用2号,婴幼儿(3岁以下)选用1号。类型包括弯镜(maclntosh)、直镜(miller)。5岁以下的儿童选用直镜。4、如何预见和处理困难的气管插管 (1)口腔小或上列牙齿突出:正常成人张口可垂直放入3个手指。张口2cm,仅能直视软腭者为M3(Mallampati class),部分直视悬雍垂者为M2。选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI。(2)下颌短小:由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门,选用NTT或直镜OTI。(3)下颌关节活动受限:牙关紧闭的患者施行RSI。(4)短颈:由于喉的位置高且前倾,难以暴露声门,选用NTI或直镜OTI。(5)颈部活动受限:见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术,选用NTI。(6)面部外伤:面部中央外伤常伴有筛板骨折,禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时,可行OTI,并做好气管切开准备。(7)喉部外伤和上呼吸道阻塞(烧伤):禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门,行OTI也困难。对尚有通气的患者,避免给予肌肉松弛剂,尽早施行气管切开,或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。(8)躁狂患者:禁忌施行NTI,选用RSI。(9)儿童:具有后枕凸出,喉的位置高且前倾,会厌的位置高且下垂,环状软骨是气道最狭窄处,气管短等特点。OTI方法 (l)检查上述器械是否齐全,选择合适的气管插管,一般男性可用7.58.5mm,女性可选用7.08.0mm的气管插管,紧急情况下,无论男女均可使用7.5mm的插管。(2)患者取仰卧位,头后仰,去除患者头下的枕垫物,尽可能使口、咽和气道中轴处在一个水平线上。清除口腔中的一切金属物和异物,吸出口咽部的分泌物。(3)如果患者清醒,应向他解释并争取得到配合,喷人麻醉剂进行口咽部麻醉,如果患者烦躁并且需立即采取人工通气,可用少量短效镇静剂。(4)在检查及解释期间,应当保证患者的通气和给氧。(5)用混有麻醉剂的润滑剂润滑气管插管头,并将气囊中的气体全部抽出。(6)用右手指交叉法分开双唇,放人喉镜。(7)左手持喉镜,并将镜铲从舌的右侧滑人咽部,注意不要以牙或下颌为支点撬开双唇,也不能将患者的下唇夹于镜铲和牙齿之间。使用弯镜铲时,应注意防止压迫会厌。(8)向前上抬起下颜,暴露声门。(9)用右手从镜铲的滑道将气管插管送入声门,有时需要用导丝帮助确定方向。这时导丝头不得超过插管头,并且,插管进入声门就应拔除导丝。整个过程必须在直视下进行,不得“盲插”。(10)对成人,管头座位于声带下56cm。(11)将气囊充气至适当压力。(12)听诊双侧呼吸音是否对称。(13)用胶布将插管固定于口角,必要时用口咽气道支持。(14)必要时摄X线胸片确定管头的位置。注意事项 、插管前,检查插管用具是否齐全合用,特别是喉镜是否完好。、气管插管时患者应呈中度或深昏迷,咽喉反射消失或迟钝;如嗜睡或浅昏迷,咽喉反应灵敏,应行咽喉部表面麻醉,然后插管。、喉镜的着力点应始终放在喉镜的顶端,并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时,可请助手按压喉结部位,可能有助于声门显露,或利用导管管芯将导管弯成“”形,用导管前端挑起会厌,施行盲探插管。必要时,可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。、插管动作要轻柔,操作迅速准确,勿使缺氧时间过长,以免引起反射性心搏、呼吸骤停。、插管后吸痰时,必须严格无菌操作,吸痰持续时间一次不应超过30s,必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化,防止气管内分泌物稠厚结痂,影响呼吸道通畅。、目前所用套囊多为高容低压,导管留置时间一般不宜超过72h。72h后病情不见改善,可考虑行气管切开术。导管留置期间每23h套囊放气l次。