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气管插管术气管插管术 宁医大附属医院急诊科宁医大附属医院急诊科 马磊马磊 定义：定义：将合适的导管插入气管内的操作方法将合适的导管插入气管内的操作方法 作用：作用：任何体位下均能保持呼吸道通畅；任何体位下均能保持呼吸道通畅；便于呼吸管理或进行辅助或控制呼吸；便于呼吸管理或进行辅助或控制呼吸；减少无效腔和降低呼吸道阻力，增加有减少无效腔和降低呼吸道阻力，增加有效气体交换量；效气体交换量；便于清除气管支气管分泌物或脓血；便于清除气管支气管分泌物或脓血；防止呕吐或返流致误吸窒息的危险；防止呕吐或返流致误吸窒息的危险；便于气管内用药（吸入或滴入），以进便于气管内用药（吸入或滴入），以进行呼吸道内的局部治疗。行呼吸道内的局部治疗。适应症：适应症：呼吸心跳骤停；呼吸心跳骤停；呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；全身麻醉；全身麻醉；为保持吸道通畅，便于清除气管、支气为保持吸道通畅，便于清除气管、支气管内分泌物，为供氧呼吸器使用及气管管内分泌物，为供氧呼吸器使用及气管内给药等提供条件。内给药等提供条件。禁忌症禁忌症/相对禁忌症：相对禁忌症：喉头水肿、急性咽喉炎、咽喉部脓肿；喉头水肿、急性咽喉炎、咽喉部脓肿；颈椎骨折；颈椎骨折；主动脉瘤压迫气管；主动脉瘤压迫气管；严重凝血功能异常。严重凝血功能异常。分类：分类：按插管的途径分为：按插管的途径分为：经口腔插管法经口腔插管法 经鼻腔插管法经鼻腔插管法 经气管造口插管法经气管造口插管法 根据插管前麻醉方法分类：根据插管前麻醉方法分类：诱导插管法（快诱导、慢诱导）诱导插管法（快诱导、慢诱导）清醒插管法清醒插管法 半清醒插管法半清醒插管法 分类：分类：根据是否显露声门分类：根据是否显露声门分类：明视插管法：直接喉镜明视插管法明视插管法：直接喉镜明视插管法 纤维光导喉镜引导明视插管法纤维光导喉镜引导明视插管法 盲探插管法：盲探插管法：经鼻盲探插管法经鼻盲探插管法 经口手指探触引导插管法经口手指探触引导插管法 经气管逆行细导管引导插管法经气管逆行细导管引导插管法 插管前检查：插管前检查：插管前常规检查项目插管前常规检查项目 鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动度、鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉部情况咽喉部情况 喉镜下显著分级喉镜下显著分级 级：可显露会厌和声门；级：可显露会厌和声门；级：可显露会厌和部分声门；级：可显露会厌和部分声门；级：仅能看见会厌；级：仅能看见会厌；级：看不到会厌。级：看不到会厌。级可能存在插管困难；级可能存在插管困难；级非常困难。级非常困难。气管插管麻醉问题气管插管麻醉问题 浅全麻诱导插管浅全麻诱导插管 异丙酚异丙酚2mg/Kg2mg/Kg（6060岁以内按岁以内按1.6mg/Kg,1.6mg/Kg,年轻体质好的人按年轻体质好的人按2.25mg/Kg2.25mg/Kg）,静推。静推。若术前先给芬太尼若术前先给芬太尼1.5 1.5 g/Kg 2 g/Kg 2 g/Kg,g/Kg,静静推。可减少异丙酚用量至推。可减少异丙酚用量至1.5mg/Kg1.5mg/Kg。镇痛镇。镇痛镇静效果更佳。一般情况下静效果更佳。一般情况下4 48 8分钟患者会渐分钟患者会渐渐苏醒。渐苏醒。咪哒唑仑咪哒唑仑0.10.10.4mg/Kg0.4mg/Kg，缓慢静推。，缓慢静推。气管插管麻醉问题气管插管麻醉问题 对清醒患者，有人主张最好使用肌松剂对清醒患者，有人主张最好使用肌松剂 先给阿托品先给阿托品0.5mgiv0.5mgiv，肌松药使用方法：肌松药使用方法：维库溴铵维库溴铵0.080.080.12mg/kg0.12mg/kg；iviv即可达到插管的状态即可达到插管的状态 插管容易，但丧失自主呼吸，需使用呼插管容易，但丧失自主呼吸，需使用呼吸机正压通气；存在潜在的风险吸机正压通气；存在潜在的风险 气管插管麻醉问题气管插管麻醉问题 清醒插管方法：清醒插管方法：1 1丁卡因喷雾咽喉，顺序舌背、丁卡因喷雾咽喉，顺序舌背、软腭、咽后壁、喉部，间隔软腭、咽后壁、喉部，间隔1 12 2分钟喷分钟喷1 1次，连续次，连续3 3次。次。环甲膜穿刺：注入环甲膜穿刺：注入1 1丁卡因或者丁卡因或者4 4利多卡因利多卡因2ml2ml，深度，深度0.5cm0.5cm，麻醉，麻醉气管粘膜。有人主张为了预防声带损伤，气管粘膜。有人主张为了预防声带损伤，建议在建议在1 1、2 2气管环之间穿刺更为安全。气管环之间穿刺更为安全。经口气管插管方法经口气管插管方法 所需器具物品所需器具物品 喉镜（弯形喉镜（弯形MacIntoshMacIntosh叶片、直形）、牙垫、气管导管、叶片、直形）、牙垫、气管导管、导管芯、开口器、胶布、吸引器，导管芯、开口器、胶布、吸引器，简易呼吸器、套囊充气用注射器、简易呼吸器、套囊充气用注射器、吸氧设备、局麻药、喷雾器、插管吸氧设备、局麻药、喷雾器、插管弯钳弯钳 1.1.气管导管的选择：气管导管的选择：导管内径：导管内径：男：男：8989（经口），（经口），78 78（经（经鼻）；鼻）；女：女：78 78（经口），（经口），67 67（经（经鼻）；鼻）；儿童：内径年龄儿童：内径年龄4+44+4；粗略估；粗略估计与其小指直径相同计与其小指直径相同 新生儿：新生儿：3 3；2.2.插管深度：插管深度：1 1）经口：到门齿距离：）经口：到门齿距离：男：男：22242224；女：；女：2022 2022；2 2）鼻插管：到鼻孔距离（）鼻插管：到鼻孔距离（较较ETTETT增加增加23cm23cm）男：男：2326 2326；女：；女：2224 2224；儿童：年龄儿童：年龄4+124+12；8 8岁以下儿童使用无气囊（岁以下儿童使用无气囊（CUFFCUFF）插管。）插管。3.3.喉镜：喉镜：成人：成人：3434号；号；4848岁儿童：岁儿童：2 2号；婴幼号；婴幼儿（含儿（含3 3岁以下）岁以下）1 1号；有弯、直镜号；有弯、直镜2 2种，种，5 5岁以下儿童选直镜。岁以下儿童选直镜。4.4.其他：牙垫（或固定器），吸引器，其他：牙垫（或固定器），吸引器，衔接管，呼吸气囊（或呼吸机）。衔接管，呼吸气囊（或呼吸机）。5.5.麻醉药品：安定、咪唑安定、丙泊酚、麻醉药品：安定、咪唑安定、丙泊酚、肌松剂等。肌松剂等。弯形喉镜操作方法：弯形喉镜操作方法：患者体位患者体位：经寰枕关节处延伸颈部，经寰枕关节处延伸颈部，并屈曲颈部（通过在头下放置一条并屈曲颈部（通过在头下放置一条小毛巾可以屈曲颈部），可将口、小毛巾可以屈曲颈部），可将口、咽、喉三轴心线排列在一条直线咽、喉三轴心线排列在一条直线上上称为称为“SniffingSniffing”休氏体位。休氏体位。切忌让头部悬挂在床边，导致三轴切忌让头部悬挂在床边，导致三轴线位移，难以窥见会厌。线位移，难以窥见会厌。术者站立于头侧术者站立于头侧 左手持喉镜左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片移至正中将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见位，此时可见悬雍垂悬雍垂（显露声门的（显露声门的第一解剖标志）；下推喉镜使其抵第一解剖标志）；下推喉镜使其抵达舌达舌 根，稍上提喉镜，可看到根，稍上提喉镜，可看到会厌会厌的边缘的边缘（第二标志）；（第二标志）；继续推进喉镜（继续推进喉镜（看到看到双侧杓状软骨双侧杓状软骨突的间隙突的间隙第三解剖标志），使第三解剖标志），使其顶端抵达舌根与会厌交接处，然其顶端抵达舌根与会厌交接处，然后上提喉镜，以拉起会厌而显露声后上提喉镜，以拉起会厌而显露声门。右手执气管导管，斜口对声门门。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入。裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入。过声门过声门1cm1cm后抽出导丝。塞入牙垫，后抽出导丝。塞入牙垫，退出喉镜，确认无误予以妥善固定。退出喉镜，确认无误予以妥善固定。会厌结构图 将患者仰卧，头尽量后仰。将患者仰卧，头尽量后仰。左手持喉镜沿左手持喉镜沿右侧口角进入口腔右侧口角进入口腔 显露悬雍垂。慢推镜片抵达舌根，可见到会厌显露悬雍垂。慢推镜片抵达舌根，可见到会厌 左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内放入，到声门时轻旋导管进入气管内 喉镜下喉部结构喉镜下喉部结构 传统喉镜的观察传统喉镜的观察 插管正确与否的判断：插管正确与否的判断：插管前应听诊两肺呼吸音，以便和插管后作对插管前应听诊两肺呼吸音，以便和插管后作对比（误吸和痰栓阻塞）比（误吸和痰栓阻塞）插管后观察透明导管内有雾气出现，吸气时消插管后观察透明导管内有雾气出现，吸气时消失；失；“吹絮实验吹絮实验”；摄片（头部应保持中立位）观气管长度相当于摄片（头部应保持中立位）观气管长度相当于C7C7T5T5，长度大约在，长度大约在101014cm14cm，ETTETT尖端尖端应该在气管中段，或者隆突上方应该在气管中段，或者隆突上方25cm25cm处。处。简易气囊鼓肺时，胸廓起伏明显，听诊两肺呼简易气囊鼓肺时，胸廓起伏明显，听诊两肺呼吸音一样（在腋前线或腋中线区域）；胃部无吸音一样（在腋前线或腋中线区域）；胃部无气过水声气过水声 套囊充气的量一般掌握在套囊充气的量一般掌握在20cmH20cmH2 2OO 常见的失误、危害及并发症：常见的失误、危害及并发症：损伤损伤：上呼吸道损伤及随之而来的狭窄、声带：上呼吸道损伤及随之而来的狭窄、声带损伤、溃疡、瘘、肉芽肿、息肉、粘连等，以损伤、溃疡、瘘、肉芽肿、息肉、粘连等，以及牙齿松动或脱落、口、咽、食道粘膜出血等。及牙齿松动或脱落、口、咽、食道粘膜出血等。导丝使用不当还可引起气管穿孔。导丝使用不当还可引起气管穿孔。与神经反射有关与神经反射有关：如呛咳、：如呛咳、喉痉挛喉痉挛、支气管痉、支气管痉挛、挛、血压升高、血压升高、心律失常心律失常、心搏骤停。、心搏骤停。炎症炎症：如插管后引起喉炎、喉水肿、声：如插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。带麻痹、呼吸道炎症等。无法建立有效通气道、插管失败、无法建立有效通气道、插管失败、插入食管未能识别插入食管未能识别 气管插管导管意外气管插管导管意外，气囊破裂、气，气囊破裂、气囊疝、导管移位、导管堵塞、囊疝、导管移位、导管堵塞、导管插入右主支气管导管插入右主支气管 发生率为发生率为11%11%，X X线难以发现。导致左肺不张。线难以发现。导致左肺不张。套囊损伤套囊损伤 反复尝试气插或套囊本身有缺反复尝试气插或套囊本身有缺陷，导致漏气影响机械通气。陷，导致漏气影响机械通气。气胸气胸 气胸常发生在那些肺顺应性降低而气胸常发生在那些肺顺应性降低而需要高压通气的患者，或者发生于导管需要高压通气的患者，或者发生于导管插入右主支气管的病人。插入右主支气管的病人。气插效果评价：气插效果评价：优点：插管容易，适合于急救；减少死优点：插管容易，适合于急救；减少死腔量；管腔相对大，吸痰容易，气道阻腔量；管腔相对大，吸痰容易，气道阻力小；气道密封性较好，呼吸机治疗效力小；气道密封性较好，呼吸机治疗效果好。果好。缺点：口腔分泌物容易造成导管移位、缺点：口腔分泌物容易造成导管移位、脱出；清醒病人不易长时间耐受，一般脱出；清醒病人不易长时间耐受，一般可留置可留置7 714d14d；口护不便，长时间易导；口护不便，长时间易导致喉、会厌水肿；气插中会发生心血管致喉、会厌水肿；气插中会发生心血管副反应副反应 气管插管注意事项：术前充分准备：谈话签字、器械、体位等；麻醉问题；操作技术要求熟练，动作轻巧，切忌粗暴，减少由操作不当引起的并发症；选择合适导管，插管深度要适当；保证气道湿化；吸痰是气管插管后保持呼吸道通畅的主要措施；气管导管套囊的管理，注气5ml，4-6小时放气1次；气管插管要固定牢固并保持清洁。谢谢 谢！谢！