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气管插管与肺隔离术气管插管与肺隔离术 气管内插管的概念 气管内插管是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管。全身麻醉全身麻醉 气道梗阻、呼吸困难的治疗气道梗阻、呼吸困难的治疗 心肺脑复苏心肺脑复苏 大咯血急救大咯血急救 单侧肺冲洗治疗单侧肺冲洗治疗 呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者 各种原因所致的新生儿呼吸困难各种原因所致的新生儿呼吸困难 气管插管适应证气管插管适应证 气管插管的禁忌证气管插管的禁忌证 绝对禁忌症：喉水肿、气道急性炎症 相对禁忌症：胸主动脉瘤压迫气管者 严重出血素质者 气管插管方法分类气管插管方法分类 根据插管途径：经口、经鼻、经气管造口 根据插管前的麻醉方法：）诱导插管：慢诱导插管、快速诱导插管）清醒插管 根据插管前是否暴露声门：明视插管法、盲探插管法 插管前准备 1、病史：复习病史，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。一、术前检查和评估 3、颈部屈伸度（指病人作最大限度屈颈到伸颈的活动范围，正常值大于90度。如小于80度直接喉镜下需用更大的力量上提舌部以暴露声门，易造成插管困难）：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。一、术前检查和评估 4、检查甲颏距离（甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离）：正常4.5cm（三横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。一、术前检查和评估 5、张口度：指张最大口时上下门齿距离，正常值界于3.5-5.6cm,小于3cm气管插管有困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。不能张口或张口受限的病人，置入喉镜困难；即使能置入喉镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困难。一、术前检查和评估 约能预见50%插管困难，级-级气道，插管多无困难，级-级类插管多有困难。级 级 级 级 可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭 咽门弓 咽门弓 不见咽门弓 不见咽门弓 悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 6、气道分级(Mallampati气道分级)：病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。7、鼻腔、咽喉：鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 8、气管 气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管造口、气管内肿瘤）一、术前检查和评估 器具的准备：麻醉喉镜，带充气套囊的气管导管，衔接管，导管管芯，牙垫，喷雾器，吸引装置，供给正压通气的麻醉机呼吸机或呼吸器及氧气。二、插管用具及准备 二二、气管插管用具及准备 1.气管导管(1)制作材料及要求(2)型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号=导管外径(OD)3.14 两种标号间的换算：F号=ID号42(3)导管的选择 成人：男性7.5mm ID，女性7.0mm ID 气管狭窄者所需导管外径=X线气管狭窄处 内径 1.5mm 小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：F=年龄18 或 ID=岁/4 4(4)插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可，使导管斜口位于气管 中段（即相当于胸骨上切迹处）。小儿插管深度（cm）=年龄/2 12 2.套囊(1)作用防漏(2)套囊的分类及特点 低容高压套囊 高容低压套囊 3.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope)(1)组成：喉镜柄(laryngoscope handle)喉镜片(laryngoscope blade)(2)两种喉镜片的优缺点 直喉镜片(straight blade)：需挑起会厌，刺 激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助。弯喉镜片(curved blade)：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；但声门有时显露不全，插 管时需用管芯辅助。目前使用最广。(3)纤维光导支气管(喉)镜 (fiberoptic bronchoscope)是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。4.其他插管用具(1)衔接管(2)导管芯(3)插管钳(4)牙垫(5)喷雾器 5.插管前准备 应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等。三、插管前麻醉 1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。(1)表面麻醉(2)喉上神经阻滞(3)气管内注药 3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。气管内插管 1.根据插管途径：经口腔插管法 经鼻腔插管法 经气管造口插管法 2.根据插管前的麻醉方法：诱导插管法 清醒插管法 3.根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜）盲探插管法（手指、逆行）一、气管内插管方法 二、经口明视插管法 面罩通气 气管内插管之前用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”，可以延长缺氧耐受时间。3.检查口腔（口述 取出异物及活动义齿、无舌后坠）4.打开无菌盘，戴手套。5.试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端。8.再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。9.弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，如果用的是直型，则把它放到会厌后方。向上提起镜片，（整个操作过程中不整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿）即可显露声门。10.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。11.右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，拔出管芯。12.把气管导管轻轻送进距声门成人46cm，小儿23cm，插入所需深度到门齿成人男性2224cm、女性20 22cm，安置牙垫，拔出喉镜。13.判断 看 导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况；听 听诊器听双肺呼吸音，是否对称；检测PetCO2 有正常的CO2呼吸波形。14.气管导管固定 一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上（双8字），气管导管套囊注入适量空气(35ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。15.最后导管接麻醉机。三、经鼻气管插管法 对鼻孔及气管施行表面麻醉，成人导管宜选用ID7.0或ID7.5导管，导管前1/3应涂润滑剂。支气管内插管支气管内插管 双腔气管导管、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管能将两肺分隔并能进行单肺通气。一、支气管内插管的意义 二、适应证及优点 适应证：1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等；2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；二、适应证及优点 4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术；5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；6、胸主动脉瘤切除术等。优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。分类 双腔管：Carlens导管 Robertshaw导管 支气管阻塞管：Univent支气管阻塞器 单腔管的支气管内置管 Carlens导管 缺点：缺点：增加插管难度 易致喉损伤 插管中或后隆突钩断裂 隆突钩定位错误 全肺切除时隆突钩影响支气管处理 Robertshaw导管 Robertshaw导管示意图 Univent支气管阻塞器 左双腔气管导管插管技术 全麻诱导后喉镜暴露声门 持管时，将远端弯曲面向前方，近端弯曲朝向右方 支气管套囊过声门后，导管向左旋转90（将支气管管腔面对左支气管）将导管推进至遇到适度阻力时（切不可暴力推管，此时阻力来自于导管与支气管的挤压）导管的型号和深度 一般来说，男性选择37-French导管，女性35-French导管 170cm病员其进管深度在29cm，身高每增/减10cm，进管深度增/减1cm 双腔气管导管的准确定位 双腔导管的准确定位有赖于纤维支气管镜 传统的听诊辨位法有20%-48%的误差 听诊法听诊法 1、麻醉前听诊 2、小套囊充气前 3、小套囊充气后 4、左侧单肺通气 5、右侧单肺通气 前后对照 左右对照 上下对照 双腔管到位双腔管到位 双肺通气：两侧呼吸音对称 左侧单肺通气：左肺呼吸音（+）右肺呼吸音（-）右侧单肺通气：左肺呼吸音（-）右肺呼吸音（+）导管异常情况的判断导管异常情况的判断 左侧双腔管左侧双腔管 导管过深：导管过深：A：左肺上、下叶呼吸音不一致：左肺上、下叶呼吸音不一致 B：左肺塌陷不佳：左肺塌陷不佳 C：右肺呼吸音正常、减低：右肺呼吸音正常、减低 导管过浅：导管过浅：A：小套囊充气前，双肺对称：小套囊充气前，双肺对称 B：小套囊充气后，右肺呼吸音降低：小套囊充气后，右肺呼吸音降低 C：左肺通气时，双肺均有呼吸音：左肺通气时，双肺均有呼吸音 导管异常情况的判断导管异常情况的判断 右侧双腔管右侧双腔管 导管过深：导管过深：A：右单肺，右上肺叶无呼吸音：右单肺，右上肺叶无呼吸音 B：左单肺，右上肺有呼吸音，左肺呼吸音可降低或有啰音：左单肺，右上肺有呼吸音，左肺呼吸音可降低或有啰音 导管过浅：导管过浅：A：小套囊充气前，双肺对称：小套囊充气前，双肺对称 B：小套囊充气后，左肺呼吸音降低或啰音：小套囊充气后，左肺呼吸音降低或啰音 C：右肺通气时，双肺均有呼吸音右肺通气时，双肺均有呼吸音 纤维支气管镜定位纤维支气管镜定位 1 外径3.6和4.2mm的纤支镜可通过F35及以上型号所有双腔管管腔 2.8和3.1mm可通过F32双腔管管腔 3 注意正确操作，防止光纤受损 注意无菌原则 先主管、再侧管 2 使用前适当润滑有助于纤支镜前进 导管的扭曲和旋转阻碍纤支镜前进 纤支镜下所见纤支镜下所见 隆突 左支气管开口 D 右上叶支气管开口 段支气管开口 纤支镜下的理想位置纤支镜下的理想位置-左侧左侧 纤支镜下的理想位置纤支镜下的理想位置-右侧右侧 纤支镜经主管找不到隆突？纤支镜经主管找不到隆突？1、气管导管较细，纤维支气管镜下行受阻 2、小套囊过胀，推挤隆突，主管出口贴壁 3、气管导管插入过深，主管出口已过隆突 4、可见蓝套囊、不见隆突，导管插入过浅 双腔管定位的简易流程双腔管定位的简易流程 纤维支气管镜定位纤维支气管镜定位 听诊双肺、单肺通气变化听诊双肺、单肺通气变化 手控通气感受压力变化手控通气感受压力变化 依据身高、颈长预计插管深度依据身高、颈长预计插管深度 经导管主管定位经导管主管定位 双肺、单肺通气双肺、单肺通气 小套囊充气小套囊充气 插管前插管前 单肺通气的管理单肺通气的管理 潮气量在8-15ml/kg 下肺加用Peep 上肺采用5-10cm CPAP 增加手术侧肺血管的阻力 吸入合理的氧浓度 一、潮气量与分钟通气量 潮气量在8-15ml/kg不会较大影响分流量 潮气量在15ml/kg时，使下肺血管阻力加大，使上肺血流量加大，PaO2 下降因此，10-12ml/kg较为合理，用呼吸次数控制二氧化碳分压 压力应在35cm水柱以下 二、二氧化碳的排除 PaCO2 通常不成为问题。因为动、静脉差只有6mmHg,相差不大，和氧分压完全不同，只要分钟通气量在正常范围，完全可以由单肺通气将其排出。三、加用Peep 下肺加用PEEP，可增加功能性肺残气量，可改善通气血流比。下肺加用PEEP增加血管阻力，使上肺血流增加。因此对PaO2影响临床报告结论各异 有报告认为，对于FRC较差的肺而言（表现为单肺通气 PaO2 下降)5-10cm的Peep可能有帮助 四、上肺采用 CPAP 上肺采用5-10cm CPAP能有效地增加饱和度，尤其是将上肺膨胀后再用CPAP将其维持在此状态更为有效。太高的CPAP将肺膨胀，不便于手术操作 五、用纯氧或加其他气体 理论上纯氧易使肺泡萎陷