毒蛇咬伤的诊治.ppt

毒蛇咬伤的综合治疗 毒蛇及蛇毒的概述 毒蛇咬伤的临床表现 毒蛇咬伤的综合治疗 病 例 我国常见的几种毒蛇（1）五步蛇 （2）烙铁头蛇（3）蝰蛇 （4）竹叶青 （5）蝮蛇 （6）眼睛王蛇（7）眼睛蛇 （8）金环蛇（9）银环蛇 （10）青环海蛇 毒蛇及蛇毒概毒蛇及蛇毒概述述 五步蛇五步蛇 别名：蕲蛇、尖吻蝮、白花蛇等 属血液毒 出血倾向、水泡、血泡，伤口大，多产生溃疡 竹叶青竹叶青 别名：青竹蛇、青竹标等 属血液毒 血液毒重、有出血倾向 蝮蛇蝮蛇 别名：狗屎堆、草上飞、七寸子、地扁蛇等 属混合毒 肿、痛、眼睑下垂、视物模糊 金环蛇金环蛇 别名：金蛇、金脚带、黄节蛇、佛蛇等 属神经毒 银环蛇银环蛇 别名：寸白蛇、竹节蛇、白带蛇、雨伞蛇等 属神经毒 伤口小、前2-3小时几乎无症状、主要为神经毒症状 眼镜蛇眼镜蛇 别名：梨头扑、万蛇、扁头风、琵琶蛇等 属混合毒 伤口发黑，处理不好多产生溃疡 蛇毒的分类蛇毒的分类 神经毒 血液毒 混合毒 以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸肌麻痹。以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼镜蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。毒蛇咬伤的临床表现毒蛇咬伤的临床表现 神经毒 血液毒 混合毒 咬伤局部的症状不明显 1-3小时后出现全身症状 视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、吞咽困难、流涎、牙关紧闭、肢体弛缓性瘫痪、昏迷、休克、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭 咬伤局部的症状明显：肿胀、剧痛、出血、水肿、组织坏死 全身症状：畏寒、发热、皮肤瘀点、瘀斑、血尿、少尿、无尿、消化道出血、肺出血、颅内出血、循环衰竭、休克、心脏骤停 各临床表现主次不同 毒蛇咬伤的综合治疗毒蛇咬伤的综合治疗 院外处理院外处理 1、首先要鉴别是否为毒蛇所伤：毒蛇咬伤部位可见1个或多个较深针尖大毒牙痕，而无毒蛇则没有。受伤后当时无法判断，则一律按毒蛇咬伤处理 院外处理院外处理 2、立即绑扎 毒蛇咬伤后切勿惊慌乱跑，会加速毒素吸收。用绳子，布条或头发等物在离伤口近心端2-3cm处绑扎，其紧度以可以用力通过一个小指为准。指、趾处绑扎时扎紧即可。并每隔20-30分钟松开几分钟，以免肢体缺血时间过长而坏死，绑扎时间一般应小于2小时，应在医生许可后方可解除绑扎。院外处理院外处理 3、冲洗伤口 可用山泉、茶水、冷水甚至小便反复冲洗伤口。4、排毒 若估计在15-30分钟内无法到达医院，立即用锐器深咬痕作“一”字切开，长约1-2cm深及皮下3-5mm，反复从周围向伤口挤出毒血并用清水或茶水冲洗伤口反复冲洗。也可用拔火罐吸除毒液，也可用口吮吸，但要注意口腔内不能有伤口和溃疡，并要及时漱口。无条件的，也可以用火柴、烟头烧灼伤口，破坏蛇毒，并迅速送医院抢救。门急诊处理门急诊处理 切开 清洗 封闭 伤口较深并有污染者，应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“+”或“-”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管。扩创排毒并反复最好用双氧水和1:1000的高锰酸钾溶液冲洗，以氧化和破坏蛇毒，冲洗（蝰蛇、竹叶青、五步蛇不切或作小切口）挤压排毒。使用抗蛇毒血清半支或胰蛋白酶2000-5000u或糜蛋白酶+普鲁卡因在伤口周围及肿胀上方或边缘在皮下及深层做严密的环形封闭，分解蛇毒。封闭后再松开绑绳。门急诊处理门急诊处理 抗蛇毒血清 抗蛇毒血清是国际上公认的最有效的治疗蛇咬伤的药物 使用原则：使用越早越好 判断准、用对药 足量（一次用完）防过敏 不良反应：过敏反应 血清病 门急诊处理门急诊处理 使用抗蛇毒血清注意事项 1、皮试：在使用抗蛇毒血清之前应做皮试 2、若皮试阳性或可疑阳性者，需行脱敏注射法 3、分段稀释静滴法 4、如已明确致伤蛇种，可选择其相应的抗蛇毒血清 5、对已经明确致伤蛇种，但无相应抗蛇毒血清的选择：竹叶青蛇或烙铁头蛇要伤者可选择抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清或两者联合使用。6、对致伤蛇种不明者，应根据其局部症状和全身症状判断出其含何种毒素成份，选择相应的抗蛇毒血清。7、使用剂量及时限：剂量取决于毒蛇咬伤时注入人体的蛇毒量，当病情严重时，计量可超出使用说明的2-6倍。时限：根据文献报道，抗蛇毒血清使用时限可超过24h。小孩与成人 剂量相同，国产抗蛇毒血清比进口效果好。用法用法：用法：通常采用静脉注射，也可作肌内或皮下用法：通常采用静脉注射，也可作肌内或皮下注射，一次完成。注射，一次完成。过敏试验方法：取过敏试验方法：取0.1ml抗血清加抗血清加1.9ml生理氯生理氯化钠注射液，即化钠注射液，即20倍稀释。在前臂掌侧皮内注倍稀释。在前臂掌侧皮内注射射0.1ml,经经2030分钟分钟,注射皮丘在注射皮丘在2 cm 以内以内,且皮丘周围无红晕及蜘蛛足者为阴性且皮丘周围无红晕及蜘蛛足者为阴性,可在严密可在严密观察下直接注射观察下直接注射.若注射部位出现皮丘增大、红若注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应。若阳性可疑者性反应。若阳性可疑者,预先注射扑尔敏预先注射扑尔敏10 mg（儿童根据体重酌减），（儿童根据体重酌减），15分钟后再注射本品，分钟后再注射本品，若阳性者应采用脱敏注射法。若阳性者应采用脱敏注射法。脱敏注射法：（说明书）取氯化钠注射液将抗血清稀释20倍。分数次做皮下注射，每次观察1020分钟，第1次注射0.4ml。如无反应，可酌情增量注射。注射观察3次以上，无异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射。注射前将制品在37水浴加温数分钟。注射时速度应慢，开始每分钟不超过1ml以后亦不宜超过4ml。注射时，如有异常反应，应立即停止注射。分段稀释静滴法 为争取治疗时间，把皮试、脱敏、治疗叠合为一。方法：抗蛇毒血清 12 支（安瓿）加入 5葡萄糖注射液 250ml，先以 30ml/h 的速度静脉滴注，30min 后若无过敏反应，则其余 2h 内滴注完。在抗蛇毒血清治疗期间应密切观察治疗反应。用法：开放 2 条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行。1 条先静滴甲泼尼龙 125250mg（无甲泼尼龙时给地塞米松 1020mg 代替）；另 1 条静滴抗蛇毒血清，同时肌注苯海拉明 20mg。抗蛇毒血清介绍 抗蛇毒血清介绍 抗五步蛇毒血清 抗蝮蛇毒血清 抗银环蛇毒血清 抗眼镜蛇毒血清 主要治疗五步蛇咬伤，也可用于竹叶青、烙铁头咬伤；一般用量为4支 主要治疗蝮蛇咬伤，也可用于竹叶青、烙铁头咬伤；一般用量为1支 主要用于治疗银环蛇咬伤，也可与抗眼镜蛇毒血清联合用于治疗眼镜王蛇咬伤；一般用量为2支 主要用于治疗眼镜蛇咬伤，也可与抗银环蛇毒血清联合用于治疗眼镜王蛇咬伤；一般用量为2支 中医中药治疗中医中药治疗 南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇药等吴江蛇药等 口服剂量一般首次加倍，以后每隔口服剂量一般首次加倍，以后每隔4 46 6小时再小时再服，服，3 35 5日为一疗程日为一疗程 入院后处理入院后处理 纠正低血压、休克 防治呼吸衰竭 防治急性肾功能衰竭 防治感染 防治心源性猝死 争分夺秒抢救威胁生命的毒效应危象，保护脏器功能 对不同种类的蛇伤监测内容可有所侧重。神经毒毒蛇伤监测重点是呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析等；血循毒毒蛇伤重点监测血常规、尿常规、尿量/h，血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P 试验、心肌酶、肝功能、血肌酐、血尿素氮等。加强监测，防治可能发生的并发症加强监测，防治可能发生的并发症 连续连续 2d 少尿或无尿。少尿或无尿。尿毒症症状。尿毒症症状。肌酐清除率较正常下降超过肌酐清除率较正常下降超过 50，或，或在原肾功能不全基础上，肌酐清除率又下在原肾功能不全基础上，肌酐清除率又下降超过降超过 15%；或血肌酐升达；或血肌酐升达 442mol/L，血尿素氮升达血尿素氮升达 21mmol/L。肌酐每天升高肌酐每天升高 100mol/L。如合并凝血。如合并凝血功能障碍，可用无肝素透析治疗法，每功能障碍，可用无肝素透析治疗法，每 2d1 次至肾功能恢复好转。次至肾功能恢复好转。4.监测心电、心肌酶监测心电、心肌酶 发现致命性心律失发现致命性心律失常及泵衰竭应及时给予对应处理，并可使常及泵衰竭应及时给予对应处理，并可使用心肌营养剂。用心肌营养剂。5.监测血液功能，早期防治监测血液功能，早期防治 DIC 常规用常规用每天低分子右旋糖酐每天低分子右旋糖酐 5001000ml，双嘧，双嘧达莫（潘生丁）达莫（潘生丁）200400mg；丹参；丹参 2040ml，疗程，疗程 57d。必要时补充血小板、。必要时补充血小板、纤维蛋白等。严重贫血者可给予输血，力纤维蛋白等。严重贫血者可给予输血，力求输入新鲜血以能补充凝血因子。求输入新鲜血以能补充凝血因子。6.糖皮质激素应用 可提高机体对蛇毒的应激，对出血、溶血、可提高机体对蛇毒的应激，对出血、溶血、细胞坏死有一定的治疗作用。细胞坏死有一定的治疗作用。用法：用法：大剂量、短疗程大剂量、短疗程 常用地塞米松常用地塞米松 20mg 加入补液中静滴，每加入补液中静滴，每天天 2 次，或甲泼尼龙次，或甲泼尼龙 125250mg/次静次静注或静滴，每天注或静滴，每天 2 次，用量不超过次，用量不超过 3d。毒蛇伤特殊情况治疗 1.“假性脑死亡假性脑死亡”见于神经毒或以神经见于神经毒或以神经毒为主的混合毒类毒蛇伤，病人出现深昏毒为主的混合毒类毒蛇伤，病人出现深昏迷、脑干反射消失，眼球固定、双瞳孔散迷、脑干反射消失，眼球固定、双瞳孔散大、对光反射消失、无自主呼吸、血压要大、对光反射消失、无自主呼吸、血压要用升压药维持，仅有心跳，容易被误认为用升压药维持，仅有心跳，容易被误认为是脑死亡而放弃抢救，但经积极治疗会痊是脑死亡而放弃抢救，但经积极治疗会痊愈，因此被称为神经毒素所致的“假性脑愈，因此被称为神经毒素所致的“假性脑死亡”。救治：气管插管，呼吸机维持死亡”。救治：气管插管，呼吸机维持通气。尽早用血液净化。通气。尽早用血液净化。2、眼镜王蛇咬伤、眼镜王蛇咬伤 部分地区死亡率高，达部分地区死亡率高，达 80。救治：早期足量使用抗眼镜蛇毒血。救治：早期足量使用抗眼镜蛇毒血清和抗银环蛇毒血清，同时尽早用血液净清和抗银环蛇毒血清，同时尽早用血液净化治疗。化治疗。3、竹叶青蛇伤竹叶青蛇伤 该蛇伤后，血液功能障碍，该蛇伤后，血液功能障碍，出现类出现类 DIC 的血液改变，如血小板、血浆的血液改变，如血小板、血浆纤维蛋白原含量减少、纤维蛋白原含量减少、3P 试验阳性、试验阳性、PT 异常等，但临床表现较轻，与检验不相符，异常等，但临床表现较轻，与检验不相符，只是出现皮下出血、血尿等，不会出现诸只是出现皮下出血、血尿等，不会出现诸如休克、多发性微血管栓塞等症状。如休克、多发性微血管栓塞等症状。甚至会在病后甚至会在病后 37d 时出现症状缓解而血时出现症状缓解而血液检查加重的症状与血液检查分离现象。液检查加重的症状与血液检查分离现象。治疗：一般按常规治疗加连用治疗：一般按常规治疗加连用 3d 皮质激皮质激素如甲泼尼龙素如甲泼尼龙 125mg，3 次次/d，严重者可，严重者可加用新鲜冰冻血浆加用新鲜冰冻血浆 400ml或血小板或血小板 12 单位。单位。DIC 治疗治疗 常见于血循毒蛇伤，表现为出血、常见于血循毒蛇伤，表现为出血、溶血和急性肾功能衰竭，容易诱发多脏器溶血和急性肾功能衰竭，容易诱发多脏器功能衰竭甚至导致死亡，主要以预防为主。功能衰竭甚至导致死亡，主要以预防为主。救治：救治：输血小板或纤维蛋白，输血小板或纤维蛋白，补充凝血补充凝血因子，最好输新鲜血浆或全血。同时采用因子，最好输新鲜血浆或全血。同时采用无肝素血液透析。无肝素血液透析。病病 例例 病例一病例一 患者，中年男性，2小时前被“花纹蛇”咬伤，右手大拇指和食指间的虎口处可见呈3个齿痕，局部皮