毒蛇咬伤的中西医结诊治(2).ppt

毒蛇咬伤中西医诊治 深圳市中医院急诊科 曾仲意 一、简述 现有教科书、权威著作的毒蛇咬伤诊疗以西医内容为主。中医教科书在西医诊疗基础上加上中草药、各地自制蛇药为主。中西医教科书的内容较松散，且包含一些难于取得的、不实用的内容。深圳市中医院设立蛇伤治疗中心20多年，诊治蛇伤近万例，经过不断实践和优化，总结出一套中西医结合、内外治结合、针药并用的诊疗程序，具有较大实用性。二、临床表现要点 常见十大毒蛇：神经毒为主的金环蛇、银环蛇、海蛇，血循毒为主的蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头，混合毒为主的眼镜蛇、眼镜蛇王蛇、蝮蛇。局部有皮肤伤口。局部红、肿、疼痛。神经毒为主的毒蛇咬伤局部症状不明显。神经毒中毒表现（金环蛇、银环蛇、眼镜蛇王蛇、泰国眼镜蛇咬伤）：视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、言语和吞咽困难、流涎、全身肌无力、牙关紧闭和呼吸浅促或困难、呼吸停止。血循毒中毒表现（蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头）：局部肿胀疼痛、皮下出血、组织坏死。全身症状有发热、心悸、消化道出血、血尿、贫血、DIC和多脏器损伤。蝰蛇咬伤常引起急性肾功能衰竭，出现少尿、无尿。中华眼镜蛇（Naja atra，the Chinese cobra）咬伤易致局部组织坏死而致残。泰国眼镜蛇(眼镜蛇孟加拉亚种 Naja kaouthia，monocellate cobra)咬伤以呼吸肌麻痹为突出表现。海蛇咬伤易致横纹肌溶解，引起肌肉疼痛无力、肌红蛋白尿、高钾血症、肾功能衰竭。三、诊断 1、患者提供毒蛇咬伤史，含毒蛇名字、外形、体色、花纹。2、患者指认毒蛇图谱。3、局部牙痕。4、局部和全身临床表现。5、实验室检查：血尿常规、凝血功能、肝功、肾功、心肌酶、电解质。6、蛇伤流行病学情况。鉴别诊断 无毒蛇咬伤、毒虫咬螫伤、非动物体穿刺伤。四、治疗 1、结扎伤肢 主要在院前转运病人时使用。眼镜蛇咬伤一般不主张缚扎。2、清创排毒 过氧化氢溶液、1：5000高锰酸钾溶液。3、局部封闭 利多卡因+地塞米松+糜蛋白酶（眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇蛇可加抗蛇毒血清封闭）治疗 4、刺络放血：用三棱针或粗针头在牙痕及周围刺络放血以排毒。也可刺八邪、八风。传统切开排毒国内国外均有争议。好处：有助排毒、消肿，防止坏死。坏处：伤口愈合时间延长，增加感染可能，血循毒蛇咬伤患者增加出血可能。优点：血循毒蛇咬伤患者可用，有切开排毒的好处而无其坏处。肿痛明显可多次重复刺络放血以消肿止痛。治疗 5、伤口湿敷：可选用复方黄柏液、1:5000高锰酸钾溶液、庆大霉素+地塞米松+糜蛋白酶，以解毒、抗炎、防止局部感染。6、局部中药外敷：双黄蛇伤散、清热消肿膏、双柏散、季德胜蛇药等外敷伤口周围或肿胀肢体。7、非那根：防治抗蛇毒血清或蛇毒引起的反应。治疗 8、抗蛇毒血清：国内正式生产4种：抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。基本原则：使用同种抗蛇毒血清。无特异抗蛇毒血清时，选用相同亚科抗蛇毒血清。竹叶青蛇咬伤：抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清。烙铁头蛇咬伤：抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清。治疗 金环蛇咬伤：抗银环蛇毒血清 眼镜王蛇咬伤：抗眼镜蛇毒血清+抗银环蛇毒血清。泰国眼镜咬伤：抗眼镜蛇毒血清+抗银环蛇毒血清。海蛇咬伤：抗银环蛇毒血清+抗眼镜蛇毒血清。目前抗蛇毒血清时有短缺。治疗 9、激素：地塞米松或甲强龙。有抗毒、抗炎、抗过敏作用，能对抗蛇毒的毒性效应，并防止抗蛇毒血清的过敏反应。10、利尿：呋塞米或（和）甘露醇。有利尿排毒、利尿消肿作用。11、抗感染：常规使用抗生素防止伤口感染，注射TAT预防破伤风。治疗 12、蛇伤中成药：蛇毒清合剂（各种蛇伤）、蛇伤凉血合剂（火毒蛇咬伤）、季德胜蛇药、青龙蛇药片等。13、清热解毒中药针剂：清开灵、痰热清、炎琥宁、热毒宁等。适合各种毒蛇咬伤。优点：针剂，适合急救使用。治疗 14、辨证使用中药汤剂。基本证型：风毒证（神经毒）、火毒证（血循毒）、风火毒证（混合毒）。治疗原则：清热解毒是基本原则。常用药物黄连、黄柏、黄芩、七叶一枝花、半边莲、半枝莲等。代表方：泻心汤、黄连解毒汤。治疗 凉血原则：适用于火毒蛇咬伤。药物举例：生地、丹皮、赤芍、墨旱莲。代表方：犀角地黄汤。祛风原则：适用于风毒蛇咬伤。药物举例：白芷、全蝎、蜈蚣、僵蚕。治疗 利尿原则：适用于各种毒蛇咬伤。药物举例：半边莲、半枝莲。通便原则：适用于各种毒蛇咬伤。药物举例：生大黄、芒硝。治疗 其他证型，可根据实际表现辨证施治。如：瘀阻经络：见于蛇伤恢复期肢体肿痛麻木者，可以桃仁四物汤加减。气血虚弱：见于蛇伤合并局部组织坏死，伤口久不收敛者。可用人参养荣汤加减。治疗 15、呼吸衰竭的治疗：及时气管插管接呼吸机，新斯的明或黄芪注射液双侧足三里穴位注射。16、急性肾损伤防治：补液、利尿、碱化尿液、透析。17、凝血障碍的治疗：输注血小板、血浆、冷沉淀，注射维生素K，使用中药。18、蛇毒喷眼治疗：生理盐水+抗蛇毒血清清洗眼睛，激素类及抗生素眼药水点眼。治疗 19、局部组织坏死的防治：内科防治见后面内容，后期外用蛇伤生肌散或外科切除坏死组织、植皮。20、急性筋膜间隔综合症治疗：多见于五步蛇、蝰蛇、眼镜蛇咬伤。呋塞米、甘露醇脱水，山莨菪碱改善微循环，加大抗蛇毒血清、激素用量，外科减压。五、针灸治疗小结 针刺治疗 适应症 咬伤后初诊者；局部肿痛明显者。作用 有助毒血排出；局部减压，消肿止痛。优点 与切开排毒相比，损伤小，愈合快。方法 用三棱针或注射器针头在牙痕及周围 肿胀部位八邪、八风穴针刺放血。针灸治疗小结 穴位注射 适应症 神经毒为主毒蛇咬伤致呼吸肌麻痹者。常见于眼镜王蛇、泰国眼镜蛇、银环蛇咬伤。方法 新斯的明1mg，双侧足三里注射，也可用黄芪注射液。注意 癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘患者禁用新斯的明。六、中药治疗小结 针剂 清热解毒类中药注射剂：清开灵注射液、醒脑静注射液、痰热清注射液、炎琥宁注射液 口服蛇伤成药 季德胜蛇药（南通蛇药）、青龙蛇药片。我院用药：蛇毒清合剂：各种毒蛇咬伤。蛇伤凉血合剂：血循毒蛇咬伤。辨证使用中药汤剂。中药治疗小结 外用成药 季德胜蛇药、青龙蛇药片。我院用药：双黄蛇伤散、蛇伤生肌散、清热消肿膏、双柏散。用法：外敷肿胀部位或局部坏死处。注意：一般不敷在伤口，以保证毒血流出通畅（蛇伤生肌散除外）。中药治疗小结 中医药治疗的意义 抗蛇毒血清是公认的治疗毒蛇咬伤的特效药，但血清只对体内游离的蛇毒有中和效应，对已经同人体靶器官相结合的蛇毒无效，对其引起的中毒和损伤无治疗作用。中药能清除氧自由基等炎症介质，减轻中毒效应，减轻临床症状，减少并发症，缩短疗程，在一定程度上弥补抗蛇毒血清的不足。七、临床难点 1、局部组织坏死 尚无有效方法起死回生。对策：刺络放血、蛇毒清合剂、活血祛瘀、复方黄柏液湿敷。临床难点 2、凝血障碍 血小板、纤维蛋白原减少；PT、APTT延长；出血倾向 恢复时间长。对策：蛇伤凉血合剂、犀角地黄汤、输血、维生素K、切开排毒改为刺络排毒。临床难点 3、局部肿痛 消退时间长，甚者肿胀达数月。对策：刺络放血、利水消肿、中药外敷、654-2。临床难点 4、抗蛇毒血清短缺 原有抗蛇毒血清时有缺货；抗眼镜蛇毒血清断货多年。对策：发挥中医药特色优势、适当加大激素用量。临床难点 5、严重急性肾功能衰竭 无尿可达半个月 对策：透析以等待肾功能恢复