正常甲状腺病态综合征.ppt

非甲状腺病态综合征非甲状腺病态综合征 病因及发病机制病因及发病机制 临床变化及意义临床变化及意义 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗及预后治疗及预后 流行病学流行病学 此处添加目录标题 此处添加目录标题 2 3 4 5 6 定义及分类定义及分类 1 一一 定定 义义 饥饿或某些疾病时血清T3/和T4降低 正常甲状腺性病态综合征（ESS）非甲状腺性病态综合征（NTIS）低T3综合征 低T3/T4综合征 NTIS包括以下几种临床情况 低T3综合 低T3/T4综合征 高T4综合征 甲状腺分泌和合成的其他异常 国外：住院患者患病率 国内：暂无相关报道 高达75%低T3达50%，甚至90%低T4达15%20%异常TSH10%Swap Swap 国内外情况国内外情况 二 流 行 病 学 301医院老年男性患者88例低T3综合征的患病率 年龄（岁）人数（例）%60-70 2 2.28 71-80 3 3.41 81-90 32 36.36 91-99 51 57.95 三 病 因 绝食、营养不良 蛋白质缺乏 糖吸收不良 营养状态 全身性疾病 外科手术后 重症创伤 麻醉 中毒 磺脲类 糖皮质激素 含碘造影剂 发热、感染、肝硬化、糖尿病 尿毒症、急性肌梗死 各种癌症、妊娠中毒症 神经性厌食、AIDS 药 物 301医院住院老年患者低T3综合征主要原发疾病分布 原发疾病 人数 构成比（%）肺部感染 32 36.4 糖尿病 11 12.5 心力衰竭 24 27.2 恶性肿瘤 5 5.7 慢性肾衰 16 18.2 发 病 机 制 脱碘酶 1型脱碘酶诱导T4转化T3降低，2型脱碘酶催化T4转化T3降低，2型脱碘酶表达及酶活性增加 TH受体表达降低 细胞因子 IL-6介导的D1降调 NF-kB诱导的D1抑制和TR和TR1降低 下丘脑-垂体-甲状腺轴 下丘脑、垂体对甲状腺激素负反馈调节的重排 TSH对TRH反应障碍；TRH表达降低 D2活性增加，T3在下丘脑生物效应增加 药物 多巴胺、皮质类固醇激素、雌激素、口服避孕药、大剂量水杨酸累、苯妥英等 碘缺乏？四 NTIS甲功变化 疾病 T4 FT4 T3 rT3 TSH TRH兴奋实验 备注 营养不良 N N N N或 对碳水化合物有反应 慢性肾衰 N或 N N N N 透析后有一过性升高 肝炎（急性感染）N或 N N N TBG合成和释放增加 肝炎（慢性活动）N或 N N N或 N或 自身免疫性甲状腺疾病发病率上升 肝硬化 N或 N N或 N 手术 N N或 N或 术后不久 心梗 N N N或 NS 梗死后1-3d AIDS N N N或 N N或 参数变化与病程呈正相关 急性精神障碍 N或 N或 N或 N或 N或 严重疾病 N或 N或*N或*N或 考虑药物的影响 注：*一般是由于使用了多巴胺引起下降；NS：未进行研究 T3临床变化 低低T3是是NTIS最常最常见表现见表现 体内体内35-40%T4经经1型脱碘型脱碘酶催化酶催化 产生循产生循环中环中80-90%T3 NTIS：1型脱碘型脱碘酶功能酶功能抑制抑制 组织组织T4转化转化T3降低降低 T3临床变化及意义临床变化及意义 T3意义-预测死亡率 监测113例入 ICU后1h T3、TSH及APACHE 评分，T3每降低10ng/dl（15.4nmol/L），死亡率增加40%281例扩张型心肌病患者，T3是1年后死亡的独立预测因素 FT3的变化 多数情况FT3降低 Chopra 等发现：83%ESS FT3正常 意义：维持正常甲状腺状态 FT3意义-预测死亡率 573例心脏病住院患者：血脂异常、年龄、左室射血分数、FT3是1年后死亡的最强预测因素 32例急慢性呼衰患者入院1天时低FT3者，死亡率高 200例血透患者平均随访42月，FT3是死亡独立预测因素 rT3/T3意义-预测死亡率 100例骨髓移植患者 高rT3/T3移植后1月死亡的独立危险因素 451例入ICU 1天时高rT3/T3，死亡率高 T4临床变化及意义 病 情 危 重 病 情 加 重 病情轻 TT4正常 TT4降低 TT44ug/dL（51.48nmol/L）TT42ug/dL（25.74nmol/L）死亡率可达死亡率可达50%死亡率可达死亡率可达80%FT4临床变化及意义 FT4因测定方法学问题，变化尚不确定 可正常、降低或增高 TSH临床变化及意义 一般不低于0.05mIU/mL TSH增高多在疾病恢复期 可正常、降低或增高 五 诊 断 NTIS诊断主要依据原发病的临床表现、严重程度、实验室检查和甲状腺激素变化情况 非甲状腺疾病时，机体因存在饥饿、慢性中-重症的消耗性疾病或急性中-重应激状态，血中甲状腺水平异常，在排除原发性或继发性甲状腺疾病和药物影响的前提下，可诊断为非甲状腺性病态综合征 低T3综合征：存在引起低T3综合征的原发病因，TT3，FT3-，rT3，TSH和TT4-，FT4-，FT4指数增加，一般可诊断为低T3综合征。低T3综合征亦常见于老年人，可无急性重症并发症，原因未明 低T3/T4综合征：严重的消耗性疾病病史，血TT3、TT4、FT3，FT4-，TSH-或正常低值，rT3-，TBG正常或正常低值，TRH兴奋试验正常或反应迟钝 高T4综合征：有些疾病的急性期，TT4，FT4-，TT3正常，FT3正常低值或稍低于正常，血清rT3应疑为高T4综合征（老年女性常见，大多有服含碘药物史）鉴别诊断 T4型甲亢：指TT4，而T3大致正常。主要见于既往过多暴露于碘的老年人，由于过度的碘摄入使腺体合成更多T4。高T4综合征时血清rT3升高，TSH正常 原发性甲减：ESS时TSH被抑制，当TSH正常或轻度增高则要依据病情判断 继发性甲减：血清皮质醇水平有助于明确诊断，ESS时增高，中枢性甲减时降低或处于正常值，必要时行TRH兴奋试验 六 NTIS治疗 主要在于治疗原发病 饥饿状态下，T3水平下降，rT3水平24h内 术后患者进行肠外营养可以完全预付NTIS 无论使用T4或T3治疗，ICU危重患者补充甲状腺激素治疗NTIS均无显著效果 心梗、心脏骤停、心肺转流术后，血清T4及T3水平急剧下降，使用T3治疗未获益 充血性心衰，低T3水平预后不良，T3治疗可获益 预 后 重症患者血清T4水平与死亡率密切相关 甲状腺素抑制程度与潜在NTIS严重程度相一致，甲状腺素水平受抑制越严重，预后越差 用药1周以上，血清T4、TSH水平仍很低者死亡率特别高 病情严重老年患者，血清IL-6升高，血清白蛋白水平降低更可能发生NTIS相关的甲状腺激素测定变化，死于急性疾病的可能性更大