止血和凝血障碍简单.ppt

血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血 生理状态下生理状态下 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血凝血 血栓血栓 抗凝抗凝 出血出血 作为一个临床医生作为一个临床医生（内科？外科？）（内科？外科？）如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 正常止血机能正常止血机能 两个方面两个方面 四个因素四个因素 凝血机制凝血机制 抗凝机制抗凝机制 血管壁血管壁（vessel wallvessel wall）血小板血小板（plateletplatelet）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolyticand fibrinolytic）两个方面两个方面 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 出血性疾病出血性疾病 一期止血障碍：血管壁和血小板异常所引一期止血障碍：血管壁和血小板异常所引起的止血；（以皮肤黏膜及内脏出血为主）起的止血；（以皮肤黏膜及内脏出血为主）二期止血障碍：凝血和抗凝血异常所致的二期止血障碍：凝血和抗凝血异常所致的止血障碍；（以深部组织和关节、肌肉或止血障碍；（以深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主）内脏出血难止为主）纤溶活性亢进（皮肤呈大片状瘀斑或伴内纤溶活性亢进（皮肤呈大片状瘀斑或伴内脏出血）脏出血）血管组成血管组成 内层内层：内皮细胞：内皮细胞 产生产生vWF(vWF(血管性血友病因子血管性血友病因子)、Fn Fn(纤维结合蛋白纤维结合蛋白)、组织因子、组织因子 FIIIFIII、内皮素、内皮素、基质膜、基质膜 中层中层：弹性纤维：弹性纤维保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性、胶原纤、胶原纤维维启动凝血过程启动凝血过程、平滑肌、平滑肌 外层外层：松弛的结缔组织：松弛的结缔组织 一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 1.1.血管壁的完整性血管壁的完整性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与Vit cVit c有关有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性 血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制 当当Vit c Vit c 缺乏或缺乏或plt plt 减减 少时，管壁抵抗力下降少时，管壁抵抗力下降 内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大 脆性、通透性增加脆性、通透性增加 RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢 出血出血 过敏性紫癜过敏性紫癜 当血管壁受损后的一系列变化当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射 管腔收缩管腔收缩 血流变慢血流变慢 出血出血/停止停止 .内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF（血管性血友病因子）（血管性血友病因子）、FnFn(纤维结合蛋白)促进促进pltplt粘附粘附 .释放释放FIIIFIII 启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 促进血小板粘附促进血小板粘附（、聚集、（、聚集、形成血栓）形成血栓）启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径 （二）正常血管壁抗血栓形成能力（二）正常血管壁抗血栓形成能力 血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成 前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)扩张血管扩张血管、抑制抑制pltplt功能功能 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)(PA)激活纤溶酶激活纤溶酶、清除小凝块清除小凝块 血栓调节素血栓调节素(thrombomodulin(thrombomodulin TM)TM)参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性 创伤、炎症创伤、炎症 中毒、缺氧中毒、缺氧 管壁抗凝作用管壁抗凝作用 病理性血栓形成病理性血栓形成 血小板来从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解血小板来从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解 脱落下来的具有生物活性的小块胞质脱落下来的具有生物活性的小块胞质。是是 最小的血细胞最小的血细胞，有质膜有质膜，没有细胞核没有细胞核。（一一）静态下血小板形态静态下血小板形态 蛋白质蛋白质 glycoproteinglycoprotein GPGP 如：如：GPIGPIa a I Ib b IIIIb b a a 磷脂磷脂 二、血小板在止血机能中的作用二、血小板在止血机能中的作用 包膜包膜 代谢产生花生四烯酸代谢产生花生四烯酸、血栓烷血栓烷A A2 2 (TXA(TXA2 2 )、血小板血小板 活化因子等活化因子等 提供催化表面提供催化表面（PFPF3 3）血小板止血功能（小结）血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性毛细血管的通透性 粘附粘附、聚集聚集在血管破损处在血管破损处，形成白色血栓形成白色血栓 释放释放活性物质活性物质，促进血小板聚集促进血小板聚集，增强增强 血管收缩血管收缩 促进凝血促进凝血过程过程 血块血块收缩收缩，形成稳固血栓形成稳固血栓 1 1.粘附功能粘附功能（adhesionadhesion functionfunction）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力异物表面的能力 需要物质需要物质 GPIbGPIb-vWFvWF IIIIII型胶原型胶原 纤维结合蛋白纤维结合蛋白（FnFn）（二）血小板功能（二）血小板功能 指活化后的血小板与血小板之间相互连接指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性的特性 2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation functionaggregation function）血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处 形成白色血栓形成白色血栓 暂时止血暂时止血 3 3释放功能释放功能 ：(release reaction)(release reaction)指血小板在诱导剂的作用下指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应含物释放出血小板的反应 -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体 与血小板粘附与血小板粘附、聚集聚集、炎症反应炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化创伤修复动脉粥样硬化等作用有关等作用有关（可进一步促进新一轮的血小板激活可进一步促进新一轮的血小板激活，引起正引起正反馈；亦可促进止血过程中的血管收缩和凝血；也能激活反馈；亦可促进止血过程中的血管收缩和凝血；也能激活抗凝和纤溶机制限制血栓的过度发展抗凝和纤溶机制限制血栓的过度发展。）4 4血块收缩功能血块收缩功能 血凝块血凝块 血小板血小板 血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白 纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩 血清被挤出血清被挤出 血块缩小加固血块缩小加固 5 5血小板促凝活性血小板促凝活性 PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面 三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液由流动状态变为凝胶状态称血液血液 凝固凝固。是由一系列凝血因子参加的是由一系列凝血因子参加的、复杂复杂 的酶促反应和分子聚合过程的酶促反应和分子聚合过程 目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名个，按罗马字命名 的有的有1212个，尚有高分子量激肽原个，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激，激 肽释放酶原肽释放酶原(PK)(PK)大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合合 成依赖于成依赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态 凝血酶原凝血酶原 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成 正常凝血过程正常凝血过程 四四 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统 （一）细胞抗凝机制（一）细胞抗凝机制 单核单核-巨噬细胞巨噬细胞 吞吞 噬噬 清清 除除 凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制（三）（三）纤维蛋白溶解系纤维蛋白溶解系 最重要的生理抗凝系统，分解纤维蛋白（原），清除 血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BB1 1-4242 BB1515-42 42 D D二聚体、多聚体二聚体、多聚体 A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H H X X、Y Y、D D、E XE X、YY、DD、E XE X、YY、DD、EE 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPFDP 止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检查 初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验 实验项目的选择实验项目的选择 N N N N N N N N 凝血因子异常可能凝血因子异常可能 +延长延长 N N 不良不良 血小板功能异血小板功能异 常、常、vWD vWD +N/N N +N/N N 血管因素血管因素 +延长延长 不良不良 血小板量减少血小板量减少 束臂束臂 出血出血 Plt Plt 血块收缩血块收缩 结结 果果 试验试验 时间时间 计数计数 试验试验 判断判断 APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量检测、纤维蛋白原定量检测 进一步做以下筛选试验：进一步做以下筛选试验：APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量 1.1.仅有仅有APTTAPTT延长延长 提示内源性途径因子异常：尤其是提示内源性途径因子异常：尤其是 、IXIX、XIXI 不能用正常血浆纠正：提示抗不能用正常血浆纠正：提示抗 、抗抗IXIX抗体存在抗体存在 2 2.仅有仅有PTPT延长延长 提示外源性因子异常提示外源性因子异常(FII(FII、V V、VIIVII、X X）VitkVitk缺乏缺乏（IIII、VIIVII、IXIX、X X为为VitkVitk依赖因子依赖因子）延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多 APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量 3 3.全部异常全部异常 纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症 FDPFDP增多增多 血中抗凝物质增多血中抗凝物质增多 肝功能衰竭肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定进一步做有关因子的测定(确诊试验确诊试验)APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量 十三、血浆鱼精蛋白副凝试验十三、血浆鱼精蛋白副凝试验 原原 理理 纤溶过程中纤溶过程中FDPFDP 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游离游离 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集 鱼精蛋白能分离纤维蛋白降解产物与纤维蛋白单体结合的可溶性复合鱼精蛋白能分离纤维蛋白降解产物与纤维蛋白单体结合的可溶性复合物物，是纤维蛋白单体游离出来是纤维蛋白单体游离出来，聚合形成肉眼可见的絮状物聚合形成肉眼可见的絮状物 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性 （plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT,3Ptest PPPT,3P试验）试验）FDP、D-2聚体聚体 止凝血障碍性疾病的发病机制止凝血障碍性疾病的