止血、血栓检验11.ppt

2023/2/26 1 血栓与止血检验 Laboratory Examination of Thrombosis and Hemostasis 宣武医院检验科 姚 洁 本节内容本节内容 一一基本概念及基本原理基本概念及基本原理 二二血栓与止血的试验室检查血栓与止血的试验室检查 三三血栓与止血血栓与止血试验的临床应用试验的临床应用 第一节第一节 基本概念及原理基本概念及原理 1.出血性疾病的概念出血性疾病的概念（Hemorrhagic Disease）2.血栓性疾病的概念血栓性疾病的概念（Thrombotic Disease）3.血栓与止血的基本原理血栓与止血的基本原理 一、出血性疾病的概念（Hemorrhagic Disease）是指机体内止血机能发生是指机体内止血机能发生障碍障碍引起的异常情引起的异常情况，是由况，是由血管壁血管壁异常、异常、血小板血小板数量和数量和/或功能异常或功能异常或或凝血机能凝血机能障碍所引起的。其临床表现为皮肤、障碍所引起的。其临床表现为皮肤、粘膜或内脏自发性出血或轻微损伤后过多出血。粘膜或内脏自发性出血或轻微损伤后过多出血。二、血栓性疾病（thrombotic disease）血栓形成是指血液在血栓形成是指血液在活体活体血管内或心脏内发血管内或心脏内发生的凝固过程，生成的血凝块称生的凝固过程，生成的血凝块称血栓血栓；血栓以；血栓以局部脱落的方式进入血循环的称局部脱落的方式进入血循环的称栓子栓子，由栓子，由栓子堵塞某一部位的血管，造成堵塞某一部位的血管，造成栓塞栓塞，由此而引发，由此而引发的疾病，通称血栓性疾病的疾病，通称血栓性疾病。2023/2/26 6 三、止血、凝血的基本原理三、止血、凝血的基本原理 2023/2/26 8 血管收缩血管收缩 血流血流 缓慢缓慢 血小板血小板 血栓血栓 血管血管 损伤损伤 组织组织 因子因子 胶原胶原 暴露暴露 凝血酶凝血酶 纤维纤维 蛋白原蛋白原 纤维纤维 蛋白蛋白 血小板血小板 黏附黏附 聚集聚集 释放释放 内内 外外 抗凝抗凝 系统系统 纤溶纤溶 系统系统 止血止血 血栓血栓 止血止血 止血、凝血原理图 2023/2/26 10 本节内容本节内容 一一基本概念及基本原理基本概念及基本原理 二二血栓与止血的试验室检查血栓与止血的试验室检查 三三血栓与止血血栓与止血试验的临床应用试验的临床应用 第二节 血栓与止血的试验室检查 1.血管壁和血小板的实验室检查血管壁和血小板的实验室检查 2.凝血系统的实验室检查凝血系统的实验室检查 3.抗凝系统的实验室检测抗凝系统的实验室检测 4.纤维蛋白溶解系统的检查纤维蛋白溶解系统的检查 2023/2/26 12 1.1.出血时间测定（出血时间测定（BTBT,bleeding time,bleeding time）2.2.血小板计数（血小板计数（PLTPLT，platelet countplatelet count）3.3.血小板平均容积和血小板分布宽度测定血小板平均容积和血小板分布宽度测定 4.4.血小板聚集、粘附试验血小板聚集、粘附试验 一、血管壁和血小板的检测试验 1.出血时间测定（BT,bleeding time）原理：刺破后，血液自然流出、自然停止原理：刺破后，血液自然流出、自然停止 血小板血小板数量和功能数量和功能 受血管壁的通透性和脆性受血管壁的通透性和脆性 参考值：超过参考值：超过9min为异常为异常 临床意义：BT延长见于 血小板明显减少血小板明显减少 血小板功能异常血小板功能异常 严重缺乏某些凝血因子严重缺乏某些凝血因子 血管异常血管异常 药物干扰药物干扰 2.血小板计数（PLT，platelet count）参考值：参考值：（100300）109/L 临床意义：临床意义：血小板减少血小板减少 100 109/L；2023/2/26 16 表1 血小板减少的临床意义 原因原因 常见疾病常见疾病 生成障碍生成障碍 再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病等血病等 破坏或消耗增破坏或消耗增多多 原发性血小板减少性紫癜（原发性血小板减少性紫癜（ITP）、）、SLE、上呼吸道感染、输血后血小板减少症、上呼吸道感染、输血后血小板减少症、DIC等等 分布异常分布异常 脾肿大、血液稀释（输入大量库存血或脾肿大、血液稀释（输入大量库存血或血浆）等血浆）等 2023/2/26 17 血小板增多 400 109/L；A.原发性增多原发性增多：慢性粒细胞增多症慢性粒细胞增多症 真性红细胞增多症真性红细胞增多症 原发性血小板增多症原发性血小板增多症等等 B.反应性增多反应性增多：急性感染急性感染 急性溶血等急性溶血等 2023/2/26 19 血小板增多症血小板增多症 血小板增多症（血小板增多症（Primary hemorrhagic thrombocythemia）是一种原因不明的异常增生伴血小板）是一种原因不明的异常增生伴血小板持续增多为主的骨髓增生性疾病。其临床特点为：多见于持续增多为主的骨髓增生性疾病。其临床特点为：多见于40岁以上的成年人；常伴有自发性皮肤粘膜出血，反复岁以上的成年人；常伴有自发性皮肤粘膜出血，反复发作；有血栓形成；脾肿大；血小板持久性明显增多。发作；有血栓形成；脾肿大；血小板持久性明显增多。病因不明。其与红白血病，慢性粒细胞性白血病，真性红细病因不明。其与红白血病，慢性粒细胞性白血病，真性红细胞增多症，骨髓纤维化关系密切，合称为“骨髓增生综合征”胞增多症，骨髓纤维化关系密切，合称为“骨髓增生综合征”或“骨髓增生性疾病”（或“骨髓增生性疾病”（MPD）。其出血机理可能与血小）。其出血机理可能与血小板功能障碍或纤维蛋白溶解增强有关。国内报导男多于女。板功能障碍或纤维蛋白溶解增强有关。国内报导男多于女。3.血小板平均容积和血小板分布宽度 3.1.血小板平均容积（mean platelet volume，MPV）增加增加 血小板破坏增加、骨髓代血小板破坏增加、骨髓代偿功能良好者；偿功能良好者；造血功能抑制解除后，造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢复增加是造血功能恢复的的首要首要表现。表现。减低减低 骨髓造血功能不良，血小骨髓造血功能不良，血小板生成减少；有半数白血板生成减少；有半数白血病患者病患者MPV减低；减低；MPV随血小板数而持续下降，随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指是骨髓造血功能衰竭的指标之一。标之一。3.2.血小板分布宽度 Platelet distribution width，PDW PDW:血小板的均一性血小板的均一性高高。PDW :血小板大小悬殊血小板大小悬殊，急性髓性白血病急性髓性白血病、巨幼细巨幼细胞性贫血胞性贫血、慢性粒细胞慢性粒细胞白血病白血病、脾切除脾切除、巨大巨大血小板综合症血小板综合症、血栓性血栓性疾病疾病。4.1血小板聚集试验（PAgT,platelet aggregation test）PAgT ：血栓前状态和血栓性疾病，血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、糖尿病、脑血管病变、妊高症、静脉血栓形成、妊高症、静脉血栓形成、肺梗死、口服避孕药、肺梗死、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症等。晚期妊娠、高脂血症等。PAgT ：血小板无力症、尿毒症、血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血小板减少病、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病、性紫癜、急性白血病、服用抗血小板药物等。服用抗血小板药物等。4.2血小板粘附试验（PAdT,platelet adhesion test）增高见于血栓前状态和血栓性疾病。增高见于血栓前状态和血栓性疾病。减低见于血小板功能减低的疾病。减低见于血小板功能减低的疾病。2023/2/26 24 第二节 血栓与止血的试验室检查 1.血管壁和血小板的实验室检查血管壁和血小板的实验室检查 2.凝血系统的实验室检查凝血系统的实验室检查 3.抗凝系统的实验室检测抗凝系统的实验室检测 4.纤维蛋白溶解系统的检查纤维蛋白溶解系统的检查 2023/2/26 25 二、凝血系统障碍的检查二、凝血系统障碍的检查 外源性凝血系统外源性凝血系统(extrinsic coagulation pathway,ECP)内源性凝血系统内源性凝血系统(intrinsic coagulation pathway,ICP)凝血共同途径凝血共同途径(common coagulation pathway,CCP)2023/2/26 26（一）外源性凝血系统障碍的检查 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间（PT，prothrombin time）原理：在被检测血浆中加入原理：在被检测血浆中加入Ca2+和组织因和组织因子，观察血浆的凝固时间。它是外源性凝子，观察血浆的凝固时间。它是外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验。血系统较为灵敏和最常用的筛选试验。2023/2/26 27 2023/2/26 28 2023/2/26 29 2023/2/26 30 2023/2/26 31 2023/2/26 32 血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT）参考值：手工法、仪器法 PT和正常对照相差3秒以上，为异常。PTR（prothrombin ratio)凝血酶原比值，1.00.05 INR(international normal ratio)国际标准化比值，1.0 0.1 2023/2/26 33 ISI(international sensivity index)国际敏感度指数国际敏感度指数 值（秒）正常对照值（秒）病人PTPTPTR ISIPTRINR 2023/2/26 34 临床意义临床意义 1.PT缩短：血液高凝状态（hypercoagulable state,HCS）：DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、多发性骨髓瘤等。2023/2/26 35?2023/2/26 36 病例病例1 爱玛爱玛 克里斯泰欧费尔森克里斯泰欧费尔森（Emma Christeifersen）2000年10月 英国妇女爱玛，28岁，在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦，在长达20多小时之后，一下飞机她就昏倒在地，而在被送进医院2小时后不治身亡。-“经济舱综合症”2023/2/26 37 病例病例1 最容易患上“经济舱综合症”的是老人，正服用避孕片避孕的妇女，体重过重和刚做过手术的人等。解决：活动、喝水、服药等。2023/2/26 38 临床意义临床意义 2.PT延长：先天性凝血因子（纤维蛋白原）、（凝血酶原）、缺乏。后天性凝血因子缺乏，见于维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等。2023/2/26 39 风心病换瓣术前预防用药华法林 2023/2/26 40 临床意义临床意义 3.INR是口服抗凝剂的首选监测指标：一般情况下，口服抗凝剂监测，国人INR 2.03.0为宜。世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围 见表2 2023/2/26 41 表表1 1 世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）规定应用口服抗凝剂）规定应用口服抗凝剂时时INRINR的允许范围的允许范围 临床适应症 INR的允许范围 预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前 1.52.5 髋部外科手术前 2.03.0 深静脉血栓形成 2.03.0 治疗肺梗塞 2.04.0 预防动脉血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手术 3.04.0 2023/2/26 42 病例病例2 熊卓为熊卓为 2010年4月28日 法院判决：民事责任。熊卓为，女，48岁，2006年1月接受脊柱手术后病情突然加重，发生术后并发症肺栓塞，31日抢救无效死亡。2023/2/26 43 病例病例2 对围手术期深静脉血栓形成的认识不足，存在检测、预防及治疗等方面的缺陷，未能早期发现深静脉血栓形成；在出现肺动脉栓塞时，也未能及时发现并有效处理，致使病情进一步加重，同时抢救