止凝血检查一-.ppt

1 血栓与止血一般检查血栓与止血一般检查 临床检验基础临床检验基础 2 一一.概述概述 二二.止血、凝血和纤溶机制止血、凝血和纤溶机制 四四.临床应用临床应用 三三.常用筛检试验常用筛检试验 教学内容教学内容 3 生理状态下生理状态下 血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血 概概 述述 4 血栓血栓 出血出血 血栓与出血的概念血栓与出血的概念 概概 述述 5 复杂的止凝血系统和抗凝系统复杂的止凝血系统和抗凝系统 凝血系统凝血系统 抗凝血系抗凝血系统统 纤溶系统纤溶系统 动态平动态平衡衡 纤纤溶溶抑制抑制系系统统 血栓形成血栓形成 出血不止出血不止 亢进亢进 亢进亢进 概概 述述 6 作为一个临床工作者作为一个临床工作者 如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 概概 述述 7 教学要求教学要求 掌握掌握 止血机制 凝血机制 纤溶机制 了解了解 止凝血系统组成止凝血系统组成 纤溶系统组成纤溶系统组成 抗凝系统组成抗凝系统组成 熟悉熟悉 凝血过程特征凝血过程特征 纤溶过程特征纤溶过程特征 8 正常的止血机制正常的止血机制 完整的完整的 血管壁血管壁 活性的活性的 凝血因子凝血因子 血小板的血小板的 功能功能与数与数量量 应具备应具备 三个条件三个条件 9 血管壁结构：血管壁结构：1.1.内膜层：含内皮细胞和基底膜；内膜层：含内皮细胞和基底膜；2.2.中膜层：包括平滑肌中膜层：包括平滑肌.弹力纤维和胶原；弹力纤维和胶原；3.3.外膜层：由结缔组织组成外膜层：由结缔组织组成 。血管壁止血作用血管壁止血作用 10 防止出血的重要保证防止出血的重要保证(血管内皮细胞及内皮下胶原)带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程启动凝血过程 健全的神经纤维健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性 良好的弹力纤维良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性 血管壁止血作用血管壁止血作用 11 内皮的止血作用：内皮的止血作用：血管壁止血作用血管壁止血作用 12 当血管壁受损后的一系列变化当血管壁受损后的一系列变化 小结：小结：13 血小板的结构：血小板的结构：血小板止血作用血小板止血作用 14 血小板的结构：血小板的结构：三种特殊颗粒：三种特殊颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体 血小板止血作用血小板止血作用 15 1 1.粘附功能粘附功能（adhesionadhesion functionfunction）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力面的能力。血小板止血作用血小板止血作用 16 2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation functionaggregation function）IIb IIb 指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性。指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性。参加因素：参加因素：GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 纤维蛋白原纤维蛋白原 钙离子钙离子 聚集诱导剂：聚集诱导剂：ADPADP、肾上腺素、肾上腺素、TXATXA2 2、花生四烯酸、花生四烯酸 血小板止血作用血小板止血作用 17 粘附与聚集的结果粘附与聚集的结果 血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处 形成白色血栓形成白色血栓 暂时止血暂时止血 血小板止血作用血小板止血作用 18 3 3释放功能释放功能 ：(release reaction)(release reaction)指血小板活化后指血小板活化后，形态发生改变形态发生改变，-颗粒颗粒、致密颗粒及溶致密颗粒及溶 酶体与质膜融合酶体与质膜融合，使其中的生物活性物质从开放小管系统释放出使其中的生物活性物质从开放小管系统释放出 而参与止血而参与止血。血小板止血作用血小板止血作用 19 4 4血块收缩功能血块收缩功能 血凝块血凝块 血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白 纤维蛋白网收缩纤维蛋白网收缩 血清被挤出血清被挤出 血块缩小加固血块缩小加固 血小板止血作用血小板止血作用 20 PFPF3 3提供凝血因子催化表面。提供凝血因子催化表面。6.6.血小板促凝活性血小板促凝活性 5.5.维持血管内皮完整性维持血管内皮完整性 血小板止血作用血小板止血作用 21 维持血管壁的完整性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性；毛细血管的通透性；粘附粘附、聚集在血管破损处聚集在血管破损处，形成白色血栓；形成白色血栓；释放活性物质释放活性物质，促进血小板聚集促进血小板聚集，增强血管收缩；增强血管收缩；促进凝血过程；促进凝血过程；血块收缩血块收缩，形成稳固血栓形成稳固血栓。小小结结：血小板止血作用血小板止血作用 22 正常的止血机制正常的止血机制 23 止血过程止血过程 血管损伤血管损伤 血管收缩血管收缩 胶原暴露胶原暴露 组织因子释放组织因子释放 出血出血 凝血酶凝血酶 血流减慢血流减慢 血小板血栓血小板血栓 止血血栓止血血栓 止血止血 纤溶酶纤溶酶 血管血管 再通再通 血小板血小板 粘附粘附 聚集聚集 释放释放 血肿压迫血管血肿压迫血管 24 凝血因子：凝血因子：正常凝血机制正常凝血机制 凝血因子共凝血因子共14个（个（、HMWK、PK）；）；正常情况下，所有因子都处于无活性状态；正常情况下，所有因子都处于无活性状态；大多数因子由肝脏产生。大多数因子由肝脏产生。因因子不稳定，不存在；子不稳定，不存在；除因子除因子III(TF)外，其他均存在于血浆中；外，其他均存在于血浆中；除因子除因子IV（Ca2+）外，其他均为蛋白质；）外，其他均为蛋白质；25 正常凝血机制正常凝血机制 1维维生素生素K依依赖赖因子因子:、凝血因子凝血因子（根据理化特性分组）2.2.接触凝血因子接触凝血因子:、PK 3.3.促凝辅因子：促凝辅因子：、HMWK 4.4.纤维蛋白凝块形成中的凝血因子纤维蛋白凝块形成中的凝血因子:、(Ca2+)26 正常凝血机制正常凝血机制 27 三个阶段、三个途径三个阶段、三个途径 （内源性、外源性和共同途径）第一阶段：凝血活酶形成第一阶段：凝血活酶形成 第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成 凝血机制凝血机制 28 29 30 31 32 33 34 凝血过程凝血过程 参与因子参与因子 筛选试验筛选试验 外源外源 、CaCa2+2+PTPT 内源内源 、CaCa2+2+APTTAPTT 共同共同 、CaCa2+2+、TT TT 正常凝血机制正常凝血机制 35 凝血过程的基本特征凝血过程的基本特征 2.2.凝血首先启动的是外源凝血途径：凝血首先启动的是外源凝血途径：生理情况下,TF广泛存在于各种组织；1.1.凝血蛋白酶促反应具有逐级放大功能；凝血蛋白酶促反应具有逐级放大功能；正常凝血机制正常凝血机制 病理情况下,在白细胞和血管内皮细胞上可表达TF；TF是一种跨膜的F和活化的Fa的受体；外源凝血反应迅速,时间以秒计。36 凝血过程的基本特征凝血过程的基本特征 3.3.内源凝血途径由外源凝血途径激活：内源凝血途径由外源凝血途径激活：正常凝血机制正常凝血机制 F、PK 和 HMWK并不是参与内凝血途径激活的主要因子；Fa 和 K却可以激活纤溶系统；内源性凝血是复合物TF-F/Fa激活F开始的；内源性凝血所需时间较长,以分计。37 凝血过程的基本特征凝血过程的基本特征 4.4.凝血过程具有正反馈调节功能：凝血过程具有正反馈调节功能：5.5.凝血过程具有负反馈调节功能。凝血过程具有负反馈调节功能。正常凝血机制正常凝血机制 a可反馈激活因子 、；a可反馈激活因子、；和可分别自我激活。38 抗凝血系统抗凝血系统 一、细胞抗凝：一、细胞抗凝：血管内皮细胞 单核巨噬细胞 肝细胞 二、体液抗凝：二、体液抗凝：抗凝血酶 蛋白C系统 TFPI 39 前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)：扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PAI)(PAI)：激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素血栓调节素(TM)(TM)：参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质：肝素或类肝素物质：具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性 血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成 细胞抗凝作用细胞抗凝作用 40 细胞抗凝作用细胞抗凝作用 41 AT的抑酶谱很广，它能抑制Fa、Fa、Fa、Fa、Fa、Fa、纤溶酶、激肽 释放酶等。1 1抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（ATAT-IIIIII）体液抗凝作用体液抗凝作用 42 体液抗凝作用体液抗凝作用 2.组织组织因子途因子途径径抑制物抑制物 TFPI+Fa TFPI-Fa复复合物合物 TFTF-Fa TFPI-Fa/TF-Fa四聚体四聚体 Ca2+Fa、Fa被失活 43 蛋白蛋白C C（Protein C,PCProtein C,PC）蛋白蛋白S S（Protein S,PS)Protein S,PS)血栓调节素（血栓调节素（thrombomodulin,TMthrombomodulin,TM）活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated protein C inhibitor,APCI)(activated protein C inhibitor,APCI)3.蛋白蛋白C系系统统 体液抗凝作用体液抗凝作用 44 纤溶系的组成纤溶系的组成 1.t1.t-（组织型纤溶酶原激活物）（组织型纤溶酶原激活物）2.u2.u-（尿激酶型纤溶酶原激活物）（尿激酶型纤溶酶原激活物）3.3.（纤溶酶原）（纤溶酶原）4.4.（纤溶酶）（纤溶酶）5.5.纤溶抑制物：酶原抑制物及酶抑制物纤溶抑制物：酶原抑制物及酶抑制物 纤溶机制纤溶机制 45 是最重要的生理性抗凝系统是最重要的生理性抗凝系统。主要作用：主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞保持内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞保持 血流通畅。血流通畅。纤溶机制纤溶机制 46 纤溶过程分二个阶段：纤溶过程分二个阶段：起始阶段和加速阶段起始阶段和加速阶段：纤溶过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应；纤溶过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应；纤溶机制纤溶机制 PLG PL 起始 阶段 加速 阶段 Fg/Fb FDPs 纤溶酶 纤溶酶原激活物 47 纤溶酶原激活有三个途径：纤溶酶原激活有三个途径：内源激活途径：内源激活途径：激活激活,继发性纤溶。继发性纤溶。外源激活途径：外源激活途径：内皮细胞内皮细胞-释放激活释放激活,原发性纤溶。原发性纤溶。药物激活途径：药物激活途径：SKSK、UKUK激活激活,溶栓治疗。溶栓治疗。纤溶机制纤溶机制 SKSK、UKUK 48 a.a.纤维蛋白原降解纤维蛋白原降解 （原发性纤溶）b.b.非交联纤维蛋白降解非交联纤维蛋白降解 c.c.交联纤维蛋白降解交联纤维蛋白降解 （继发性纤溶）纤溶机制纤溶机制 纤维蛋白（原）的降解：纤维蛋白（原）的降解：49 纤溶机制纤溶机制 1.生理性纤溶过程仅局限于已形成生理性纤溶过程仅局限于已形成Fb的局部：的局部：纤溶过程的基本特征纤溶过程的基本特征 正常血浆不具有溶解Fg的功能;正常凝血过程与纤溶过程在局部细胞表面发生。2 2.凝血酶降解交联的凝血酶降解交联的FbFb与降解非交联的与降解非交联的FgFg的不同；的不同；血小板的纤溶作用血小板的纤溶作用。50 小小 结结 1.1.生理性止血的三因素生理性止血的三因素:血管、血小板和凝血因子。血管、血小板和凝血因子。2 2.生理性止血过程的三个时相生理性止血过程的三个时相:一期止血（主要涉及血管一期止血（主要涉及血管 和血小板）、二期止血（主要涉及凝血因子和抗凝蛋白）和血小板）、二期止血（主要涉及凝血因子和抗凝蛋白）和纤维