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最新国际血脂指南的启示 2013/2014国际血脂指南国际血脂指南 NICE 2013IAS意见书：意见书：血脂异常管理的全球推荐血脂异常管理的全球推荐 2013年年7月月25日，日，国际动脉粥样硬化学国际动脉粥样硬化学会（会（IAS）首次颁布）首次颁布了了IAS意见书：血意见书：血脂异常管理的全球推脂异常管理的全球推荐荐。2013 IAS Position Paper:Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia。IAS观点：降脂药物与观点：降脂药物与ASCVD风险风险 他汀是强效降他汀是强效降LDL的药物。的药物。他汀能够阻断肝脏中胆固醇的合成途径，提高他汀能够阻断肝脏中胆固醇的合成途径，提高LDL受体的活性，后者在摄取血液中的受体的活性，后者在摄取血液中的LDL中起作用。中起作用。他汀也能够降低血液中的他汀也能够降低血液中的VLDL，后者是另一种致，后者是另一种致动脉粥样硬化改变的脂蛋白。动脉粥样硬化改变的脂蛋白。他汀能够使血液中他汀能够使血液中LDL-C水平下降水平下降25-50%。随访随访5年的随机对照试验发现，他汀降低年的随机对照试验发现，他汀降低ASCVD风险达风险达25-40%，估计长期他汀治疗能够更好的降，估计长期他汀治疗能够更好的降低心血管不良事件的风险。低心血管不良事件的风险。他汀已成为他汀已成为ASCVD一级及二级预防的一线药物。一级及二级预防的一线药物。LDLLDL-C C和和CHDCHD事件的线性关系事件的线性关系 CHD 事件事件(%)LDL-C水平水平 50(1.3)70(1.8)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)0 5 10 15 20 25 TNT 80 mg TNT 10 mg Lipid-Rx CARE-Pl CARE-Rx 4S-Rx Lipid-Pl TNT Entry 4S-Pl AFCAPS-Rx WOS-Rx WOS-Pl AFCAPS-Pl 二级预防二级预防 一级预防一级预防 mg/dL (mmol/L)Adapted from Rosensen RS.Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279；LaRosa JC et al.N Engl J Med 2005;352:1425-1435 TC水平下降的百分比和水平下降的百分比和CHD发生率减少的百分比之间发生率减少的百分比之间的比较。的比较。其结果从他汀和非他汀降脂治疗的其结果从他汀和非他汀降脂治疗的RCTs中摘录。中摘录。(NCEP 2002;Rossouw et al.1990;Gordon 1995)他汀的的临床获益来自他汀的的临床获益来自于降脂，于降脂，而非降脂外的作用而非降脂外的作用 他汀心血管保护作用的关键在于该他汀心血管保护作用的关键在于该药能够有效降低胆固醇，而非多效药能够有效降低胆固醇，而非多效性所致，至于他汀降脂以外的“心性所致，至于他汀降脂以外的“心血管效益”（如抗炎、抗氧化、保血管效益”（如抗炎、抗氧化、保护内皮等），尚无确切临床证据。护内皮等），尚无确切临床证据。IAS专家共识专家共识：将将70mgdL范围内的范围内的LDL-C水平作为水平作为最佳控制目标是可以接受的。并将非最佳控制目标是可以接受的。并将非HDL-C的最佳控制水平设为低于的最佳控制水平设为低于100mgdL。并且将来使用效果更强的降并且将来使用效果更强的降LDL-C药物药物的的RCT会证明，进一步降低的会证明，进一步降低的LDL-C水平获益更大。水平获益更大。2013AHA/ACC新指南：并非新指南：并非ATP IV 是由美国心脏协会（是由美国心脏协会（AHA）和美国心）和美国心脏病学学会（脏病学学会（ACC）联合发布）联合发布 Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults 降低血胆固醇减少成人动脉粥样硬化降低血胆固醇减少成人动脉粥样硬化性心血管病风险指南性心血管病风险指南 他汀获益他汀获益4类人群类人群 10 确定高强度和中强度他汀治疗的确定高强度和中强度他汀治疗的4类获类获益人群益人群 临床确诊为临床确诊为ASCVD*原发性原发性LDL-C190 mg/dL（4.9mmol/L)40-75岁糖尿病，且岁糖尿病，且LDL-C 70-189 mg/dL(1.8-4.9mmol/L)无无ASCVD、无糖尿病，但、无糖尿病，但10年心血管疾年心血管疾病风险估算值病风险估算值7.5%,年龄年龄40-75岁的患者岁的患者,且且LDL-C 70-189 mg/dL(1.8-4.9mmol/L)*ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病：急性冠脉综合征或心梗叱、稳定性或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、TIA或外周动脉疾病 不同他汀及剂量的治疗强度推荐 高强度他汀治疗 中等强度他汀治疗 低强度他汀治疗 LDL-C降幅50%的日剂量 LDL-C降低30-50%的日剂量 LDL-C降幅30%的日剂量 阿托伐他汀 40-80mg 瑞舒伐他汀20-40*mg 阿托伐他汀10（20）mg 瑞舒伐他汀（5）10mg 辛伐他汀20-40mg 普伐他汀40（80）mg 洛伐他汀40mg 氟伐他汀 XL 80mg 氟伐他汀 40mg bid 匹伐他汀2-4mg 辛伐他汀10mg 普伐他汀10-20mg 洛伐他汀20mg 氟伐他汀20-40mg 匹伐他汀1mg 不设不设LDL-C治疗目标值的理由治疗目标值的理由 12 尚无尚无RCTs证据支持将特定证据支持将特定LDL-C和和/或非或非HDL-C治疗目治疗目标值应用于降脂治疗；标值应用于降脂治疗；针对最可能获益人群，推荐合适强度的他汀治疗以降低针对最可能获益人群，推荐合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险；风险；尚无尚无RCTs证据支持：非他汀药物可降低证据支持：非他汀药物可降低ASCVD风险，风险，考虑这些药物的潜在不良反应。考虑这些药物的潜在不良反应。对于对于LDL-C100mmol/L的的ASCVD者，可能会有他汀者，可能会有他汀治疗不足。治疗不足。对于胆固醇特别高者，可能会造成过度降脂药治疗。对于胆固醇特别高者，可能会造成过度降脂药治疗。取消取消LDL-C达标值带来的临床问题达标值带来的临床问题 使临床医生误认为，不需要考虑降低使临床医生误认为，不需要考虑降低LDL-C。无法了解患者服用降脂药的依从性。无法了解患者服用降脂药的依从性。不能判断降脂药对具体患者的降脂疗不能判断降脂药对具体患者的降脂疗（他汀降脂疗效个体差异大）。（他汀降脂疗效个体差异大）。完全否定其他降脂药物的作用。完全否定其他降脂药物的作用。强调胆固醇致强调胆固醇致ASCVD作用作用 认定认定LDL-C在冠心病和在冠心病和ASCVD发病中具有中心性、致病性作用，发病中具有中心性、致病性作用，提倡以降低血提倡以降低血LDL-C水平来防控水平来防控ASCVD心血管风险。心血管风险。LDL升高是“主犯”升高是“主犯”其他危其他危险因素是“帮凶”险因素是“帮凶”LDL 升高足以启动动脉粥样硬化程度升高足以启动动脉粥样硬化程度 其他危险因素促进加快动脉粥样硬化其他危险因素促进加快动脉粥样硬化 ASCVDASCVD预防必须聚焦预防必须聚焦 LDLLDL-C C保持终生低水平保持终生低水平 2014 年NLA血脂异常管理建议（草案）由美国血脂异常领域的丏门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定 最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南 证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等 由于该指南草案是在2013 年ACC/AHA 胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注 https:/www.lipid.org/patient-centered 要点1：继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的 https:/www.lipid.org/patient-centered ASCVD ASCVD:让我们更关注于胆固醇相关疾病 ASCVD skvd Atherosclerotic Cardiovascular Disease Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline,and included in the Webster Medical dictionary Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征 心肌梗死的病叱 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）-韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音 要点2：强调动脉粥样硬化是ASCVD病理基础 致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节 https:/www.lipid.org/patient-centered 要点3：强调生活方式改善是基石 生活方式干预是降低ASCVD风险的基石，无论是否进行药物治疗 https:/www.lipid.org/patient-centered 要点4：强调药物治疗中他汀的重要作用 对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段 在接受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他汀药物治疗 https:/www.lipid.org/patient-centered 相比ACC/AHA指南，NLA指南与其最显著的争议之处 风险评估工具不同 ASCVD危险分层 保留血脂目标值 治疗流程不同 2014 NLA 指南 2013 ACC/AHA 指南 https:/www.lipid.org/patient-centered NLA指南强调ASCVD危险分层方案 低危 中危 高危 10 年冠心病风险性10 糖尿病伴0-1 个ASCVD 主要危险因素 CKD3 或4 期 LDL-C190mg/dL 同旪存在3 个主要ASCVD 危险因素 10 年冠心病风险性10 极高危 确诊ASCVD 糖尿病伴2 个ASCVD 主要危险因素或靶器官损害 伴0-1个ASCVD 危险因素，无其他更高风险因素 https:/www.lipid.org/patient-centered 继续保留降胆固醇目标值 ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值 NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯医生习惯 ASCVD危险分层 治疗目标 考虑开始药物治疗 非HDL-C（LDL-C）mg/dl 低危 130(100)190(160)中危 130(100)160(130)高危 130(100)130(100)极高危 100(70)100(70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此旪可将非HDL-C 或LDL-C 降低之50作为替代目标 https:/www.lipid.org/patient-centered 综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致 共同理念 针对高危ASCVD患者，必要旪需强化 降低ASCVD事件，他汀是首选 核心目标：降低ASCVD事件 各家指南各家指南/建议的异同建议的异同 IAS ACC/AHA NLA 核心宗旨核心宗旨 降低降低ASCVD风险风险 降低降低ASCVD风险风险 降低降低AS