最新中国脑卒中相关指南部分更新内容的解读.ppt

最新最新中国脑卒中相关指南中国脑卒中相关指南 部分更新内容的解读部分更新内容的解读 广州市中西医结合医院 贾 翔 1 中国脑血管病一级预防指南中国脑血管病一级预防指南2015 2 3 4 5 6 CONTENTS 2015年我国发布了哪些脑卒中指南？中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中国脑出血诊治指南2014 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 中国卒中中心建设指南 中国脑血管病一级预防指南2015 2015 版指南对与我国人群相关的脑血管病危险因素进行背景综述，并给出推荐建议。推荐级别和证据级别的标准与中国急性缺血性卒中诊治指南2014相一致。相比中国卒中一级预防2010 版指南，本次修订版指南新增加了偏头痛偏头痛、遗传因素遗传因素和首次卒中风险评估首次卒中风险评估与预警与预警三部分内容和推荐，其他包含各项脑血管病危险因素与2010 版指南相同。中国脑血管病一级预防指南2015 偏头痛（新增）偏头痛（新增）女性偏头痛患者应重视脑卒中的预防，吸烟者应戒烟。(I级推荐，B级证据)避免过度使用收缩血管的药物来降低偏头痛发作的频率。(级推荐，C级证据)不建议在偏头痛人群中使用卵圆孔未闭封堵术来预防脑卒中。(B级证据)中国脑血管病一级预防指南2015 遗传因素（新增）遗传因素（新增）询问家族史可有助于识别脑卒中高风险个体。(级推荐，A级证据)对于一级亲属中有2例患蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤者，可以应用无创性检查方法筛查未破裂的颅内动脉瘤。(级推荐，C级证据)中国脑血管病一级预防指南2015 首次脑卒中风险评估与预警（新增）首次脑卒中风险评估与预警（新增）使用经过验证的脑卒中风险评估工具有助于识别脑卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案。(级推荐，B级证据)中国脑血管病一级预防指南2015 除了上述新增加的部分，2015 版指南还着重强调了控制血压、房颤管理、饮食与营养及身体活动等在脑血管病一级预防中的重要性。中国脑血管病一级预防指南2015 高血压高血压 积极推荐人们应在家中自测血压(I级推荐，A级证据)，每年访视医生评估血压，并告知医生正在使用的降压药，咨询是否有效及不良事件，以决定是否行替代治疗。普通高血压患者应将血压降至14090mmHg；伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低。(I级推荐，A级证据)因为ACCORD 研究长期随访的结果显示强化降压并未降低卒中风险，因此2015 版指南修改了上一版指南推荐的伴糖尿病或肾病的高血压患者血压应降到65岁 1 药物、酗酒各记1分 1或2 评分为0-2分属于出血低危人群，评分3分属于出血高危人群 中国脑血管病一级预防指南2015 房颤房颤 非瓣膜性房颤患者非瓣膜性房颤患者，CHA2DS2-VASc 评分2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服抗凝治疗(I级推荐)。可选择华法林(INR目标范围2-3；A级证据)；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班及利伐沙班(B级证据)。新指南推荐的这3 种新型口服抗凝药（达比加群、阿哌沙班和利伐沙班），弱化了抗血小板治疗，提升了抗凝治疗的地位。中国脑血管病一级预防指南2015 房颤房颤 非瓣膜性房颤患者非瓣膜性房颤患者，CHA2DS2-VASc 评分为1分，且出血性并发症风险较低的患者，可不选择抗栓治疗，也 可选择抗凝或阿司匹林治疗。(级推荐，C级证据)对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的非瓣膜性房非瓣膜性房 颤患者颤患者，不需要抗血栓治疗。(级推荐，B级证据)中国脑血管病一级预防指南2015 房颤房颤 对于不适合长期抗凝治疗的房颤患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。(级推荐，B级证据)中国脑血管病一级预防指南2015 其他方面 在血脂异常的管理方面，新指南推荐血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者，不论基线LDL-C 水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL-C 降至1.8 mmol/L(70 mg/dL)以下（2010版指南为2.07mmol/L），或使LDL-C 水平比基线时下降30%-40%。(I级推荐，A级证据)中国脑血管病一级预防指南2015 其他方面 2015 版指南没有采纳更适用于欧美人群的地中海饮食，仍沿用2010 版指南的推荐意见，但是强调健康的饮食管理可以延缓高血压的进展，从而降低卒中风险。推荐健康成人每周应至少有34 次，每次至少40 min 中等强度的有氧运动。(I级推荐，B级证据)中国脑血管病一级预防指南2015 其他方面 在无症状颈动脉狭窄方面，新指南更加强调了药物治疗的重要性，建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，同时下调了颈动脉内膜剥脱术(I/A下调为/A)和颈动脉支架置入术的推荐级别(/B下调为/B)。1 中国脑血管病一级预防指南2015 2 3 4 5 6 CONTENTS 2015年我国发布了哪些脑卒中指南？中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南二级预防指南2014 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中国脑出血诊治指南2014 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 中国卒中中心建设指南 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014 2015年4月，为规范中国脑血管病二级预防临床实践工作，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订，制定了中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南2014。中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014 非心源性缺血性脑卒中非心源性缺血性脑卒中/TIA抗栓治疗抗栓治疗 对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。（级推荐，A级证据）新指南修改了2010版指南推荐的“除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物”的意见。中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014 非心源性缺血性脑卒中非心源性缺血性脑卒中/TIA抗栓治疗抗栓治疗 阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物（级推荐，A级证据）；阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物（级推荐，B级证据）。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择（级推荐，C级证据）。与2010版的区别主要在于增加了”阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2 次/d 联合应用或西洛他唑 100mg 2 次/d 可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物”。去掉了“氯吡格雷优于阿司匹林，尤其是对于高危患者”，是因为用个体化概括，对高危的患者选择更强的抗血小板治疗。中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014 非心源性缺血性脑卒中非心源性缺血性脑卒中/TIA抗栓治疗抗栓治疗 发病24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（级推荐，A级证据），但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药（级推荐，A级证据）。新指南第一次将双重抗血小板治疗作为直接推荐意见。根据是王拥军等2013年发表的CHANCE 研究结果（受试者一半使用阿司匹林，一半使用双抗治疗，连用3周之后停掉阿司匹林，单用氯吡格雷，在这3个月抗血小板治疗中，可以发现，卒中的复发降低32%，全身血管事件降低31%，在安全性方面，并不增加出血风险）。中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014 非心源性缺血性脑卒中非心源性缺血性脑卒中/TIA抗栓治疗抗栓治疗 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（级推荐，B级证据）。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药（级推荐，A级证据）。新指南对于症状性颅内动脉狭窄的推荐详见上述推荐意见。研究支持对于高危的颅内动脉支架患者，使用积极药物治疗（强化抗血小板、降压、他汀），而不是支架置入术。中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014 胆固醇管理胆固醇管理 有证据表明，当LDL-C下降50或LDL-C1.8 mmoLL(70mgdl)时，二级预防更为有效。(级推荐，B级证据)基于循证医学，新指南将他汀治疗的强度分为高强度（LDL-C降低50%）和中等强度（LDL-C 降低30%50%），该推荐与国际理念充分接轨。同时保留了LDL-C1.8 mmoLL的目标值，兼顾了临床实际操作需要，符合临床个体化治疗宗旨。中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014 胆固醇管理胆固醇管理 对于LDL-C2.6 mmolL(100 mgdl)的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险(I级推荐，A级证据)；对于LDL-C2.6 mmolL(100mgd1)的缺血性脑卒中TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(级推荐，C级证据)。中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014 胆固醇管理胆固醇管理 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率7099)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为LDL-C1.8 mmolL（I级推荐，B级证据）。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件（I级推荐，B级证据）。依据2013 ACC/AHA指南、2014 ASA/AHA指南，“高强度他汀”、“强化他汀”定义为每日剂量能降低LDL-C50%的他汀。瑞舒伐他汀20 mg和阿托伐他汀80 mg为2013 ACC/AHA指南推荐的有充分RCT证据的高强度他汀。中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014 胆固醇管理胆固醇管理 他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（级推荐，B级证据）。新指南强调，长期使用他汀总体上是安全的。但临床最常见的药物安全性问题如肌肉与肝脏安全性、老年患者他汀用药等仍值得关注。1 中国脑血管病一级预防指南2015 2 3 4 5 6 CONTENTS 2015年我国发布了哪些脑卒中指南？中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中国脑出血诊治指南2014 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 中国卒中中心建设指南 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 急性缺血性脑卒中的诊断标准急性缺血性脑卒中的诊断标准 近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。目前国际上已经达成共识，即有神影像学显示责任病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断脑梗死。但在无法得到影像学责任病灶的证据时，仍以症状/体征持续时间超过24h为时间界限诊断脑梗死。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 血压控制血压控制 新指南推荐卒中后若病情稳定，血压持续 140 mmHg/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。相对于2010版指南推荐“有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物”，新指南更注重个体化治疗。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 静脉溶栓静脉溶栓 较上一版指南，新指南对早期静脉溶栓的