普米可令舒在外科的应用.ppt

布地奈德混悬液在胸外科围手术期的布地奈德混悬液在胸外科围手术期的应用价值应用价值 中山大学附属第三医院胸心外科中山大学附属第三医院胸心外科 谷力加谷力加 胸腔内负压消失 生理无效腔和分流 增加 气管粘膜糜烂 肺膨胀不全 气管插管气管插管 机械通气机械通气 麻醉药麻醉药 高浓度氧高浓度氧 减弱肺血管 收缩反应 抑制呼吸功能 气道粘膜 机械性损伤 导致呼吸屏障破坏 全身麻醉对肺功能的影响全身麻醉对肺功能的影响 麻醉时间麻醉时间33小时，术后肺部并发症明显增加小时，术后肺部并发症明显增加 开胸手术对肺功能的影响开胸手术对肺功能的影响 应激反应应激反应 开胸后，开胸后，胸腔内负压消失胸腔内负压消失 术后疼痛术后疼痛 术中牵拉术中牵拉 咳嗽乏力、咳嗽乏力、分泌物潴留分泌物潴留 细胞因子细胞因子 水平明显升高水平明显升高 挤压和捻搓挤压和捻搓 肺牵拉肺牵拉 扩张作用消失扩张作用消失 肺泡萎陷肺泡萎陷 肺不张和肺肺不张和肺 炎等并发症炎等并发症 ARDSARDS 肺水肿肺水肿 手术麻醉对肺功能的影响手术麻醉对肺功能的影响 0102030405060708090100术前4h8h12h1234567（天）（天）%VCFVCFEV1术后术后VC,FVC,FEVVC,FVC,FEV1 1的变化率的变化率 上腹部手术对肺功能的影响上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志19941994，1414（1 1）PaO2 术后 PaO2 术后 vsvs 术前 术前808084848888929296961001001 13 35 5天天%硬膜外硬膜外全麻全麻气管内麻对肺功能的影响更大气管内麻对肺功能的影响更大 上腹部手术对肺功能的影响上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志19941994，1414（1 1）全麻术后医院感染构成比全麻术后医院感染构成比 手术伤口手术伤口32.21%32.21%肺部,肺部,40.6%40.6%皮肤与粘皮肤与粘膜 3.64%膜 3.64%胃肠道,胃肠道,6.2%6.2%泌尿道,泌尿道,12.3%12.3%血液系,血液系,1.1%1.1%其他,其他,3.9%3.9%气管插管全麻术后医院感染危险因素研究气管插管全麻术后医院感染危险因素研究中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志20022002年第年第1212卷第卷第1 1期期 医院感染率为医院感染率为11117979 围手术期肺部并发症发病率围手术期肺部并发症发病率 （胸部和上腹部手术）（胸部和上腹部手术）35%65%Respir Med.1996;90(1):25-33 肺部并发症肺部并发症 肺炎肺炎 占占16%支气管炎支气管炎 占占15%肺栓塞肺栓塞 占占1%其它并发症其它并发症 肺不肺不张占张占1.7%1.7%支气管痉挛支气管痉挛 占占1%围术期肺部并发症的种类围术期肺部并发症的种类 肺不张肺不张,肺水肿肺水肿 肺部感炎，肺部感炎，支气管炎支气管炎 呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDSARDS COPD、哮喘加重、哮喘加重 支气管痉挛支气管痉挛 肺栓塞肺栓塞 death Chest 1999;115;58S-63S The incidence of Postoperative Pulmonary Complication 1.thoracotomy and lung resection is about 30%2.cardiac surgical procedure is about 40%3.Esophagectomy is about 25-50%肺部并发症的判定标准肺部并发症的判定标准 (1)(1)发热发热(体温体温3838持续超过持续超过24h)24h)或血或血WBC WBC 111110109 9/L/L (2)(2)有下列症状之一有下列症状之一:呼吸急促呼吸急促(呼吸频率呼吸频率25/min,25/min,持续超过持续超过24h),24h),咳嗽伴痰量增咳嗽伴痰量增 多多,颜色改变颜色改变,排除心源性因素排除心源性因素 (3)(3)有肺部特异性指标之一有肺部特异性指标之一:新出现的肺部体征新出现的肺部体征(罗音、呼吸音减弱或管样呼吸音罗音、呼吸音减弱或管样呼吸音),),低氧血症低氧血症(血氧饱和度血氧饱和度 92%,92%,持续超过持续超过24h),24h),排除心源性因素排除心源性因素 (4)(4)有实验室或有实验室或X X线证据之一线证据之一:胸片新出现的浸润、实变、不张影像或痰培养发现致病菌。胸片新出现的浸润、实变、不张影像或痰培养发现致病菌。肺部并发症的判定标准肺部并发症的判定标准 (1)(1)、(2)(2)、(3)(3)同时出现同时出现 (1)(1)、(2)(2)、(3)(3)至少有一个出现合并至少有一个出现合并(4)(4)时即诊断为术后肺部并发症。时即诊断为术后肺部并发症。围手术期肺部并发症对预后的影响 围术期肺部并发症对预后的影响围术期肺部并发症对预后的影响 Ann Surg.Ann Surg.2011 Aug;254(2):3682011 Aug;254(2):368-74.74.Rueth NMRueth NM 总结总结39963996例例 期非小细胞肺癌病人，将发生肺部并发期非小细胞肺癌病人，将发生肺部并发症和未发生的两组回顾性对比分析症和未发生的两组回顾性对比分析 结果显示：结果显示：总的肺部并发症发生率总的肺部并发症发生率36.6%36.6%5 5年生存率是年生存率是70.9%70.9%和和78.9%,(78.9%,(P P 0.001)0.001)OSOS明显差于未发生组明显差于未发生组(P P 0.001)0.001)围手术期肺部并发症显著延长患者住院时间围手术期肺部并发症显著延长患者住院时间 Jaume Canet,Llu s Gallart,Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010;113:1338 50 121217170 02 24 46 68 810101212141416161818无PPC无PPCPPCPPC中位住院时间（天数）中位住院时间（天数）P 0.001 围手术期肺部并发症显著延长患者住院时间围手术期肺部并发症显著延长患者住院时间 Jaume Canet,Llu s Gallart,Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010;113:1338 50 3 31010111127270 05 5101015152020252530300 01 12 23 3中位住院时间（天数）中位住院时间（天数）术后出现肺部并发症的频率与住院天数的关系术后出现肺部并发症的频率与住院天数的关系 围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率 97年年Moossa AR,报道：报道：美国美国Mayo 医院统计医院统计,大约大约25%的术后死亡和肺的术后死亡和肺部并发症有关部并发症有关 围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率 （1464 例分析例分析）0.50.519.519.50 05 51010151520202525未发生PPC未发生PPC发生PPC发生PPC30天死亡率（%）30天死亡率（%）Jaume Canet,Llu s Gallart,Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010;113:1338 50 围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率 Jaume Canet,Llu s Gallart,Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010;113:1338 50 0.50.59.19.129.729.735.035.00 05 510101515202025253030353540400 01 12 23 330天死亡率（%）30天死亡率（%）术后出现肺部并发症术后出现肺部并发症频率与死亡率的关系频率与死亡率的关系 预防围手术期肺部并发症发生的策略预防围手术期肺部并发症发生的策略 预防围手术期肺并发症的目标预防围手术期肺并发症的目标 目标：目标：维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果 策略：策略：术前评估术前评估 有效干预有效干预 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。术前开始，并贯穿术中和术后。术前评估术前评估 认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史 详细体格检查 体型与外貌、体型与外貌、呼吸情况呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)(+)、心脏听诊、心脏听诊 术前肺功能评估 手术风险、手术范围评估手术风险、手术范围评估 术前准备术前准备 戒烟 术前至少应禁烟术前至少应禁烟2 2周周 呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡 其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术综合治疗夹杂症，积极创造条件手术 术前准备术前准备 呼吸道准备呼吸道准备清洁呼吸道清洁呼吸道 廓清气道：廓清气道：雾化吸入雾化吸入 -糖皮质激素糖皮质激素 （雾化三天）（雾化三天）-祛痰药：沐舒坦（静推三天）祛痰药：沐舒坦（静推三天）-支气管扩张剂支气管扩张剂 （雾化三天）（雾化三天）体位引流体位引流 胸背部拍击胸背部拍击 体液平衡：输液、利尿体液平衡：输液、利尿 控制感染控制感染 急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术 大量痰液者应于痰液减少后大量痰液者应于痰液减少后2 2周再行手术周再行手术 慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3 3天应天应用沐舒坦用沐舒坦,联合抗生素使用联合抗生素使用,合理应用抗生素治疗是关键：痰培养加药敏试验合理应用抗生素治疗是关键：痰培养加药敏试验 术中管理术中管理 缩短麻醉和手术时间缩短麻醉和手术时间 手术操作微创化手术操作微创化 保证气道通畅并维持足够的通气量保证气道通畅并维持足够的通气量 维护循环稳定维护循环稳定 规范术中输液规范术中输液 其他：其他：处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 术后处理术后处理 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 有效镇痛有效镇痛 合理应用有效抗生素（必要时加做深部气道痰培养和药敏合理应用有效抗生素（必要时加做深部气道痰培养和药敏试验）试验）及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等 其他：其他：术后术后COPDCOPD鼻导管吸氧流量鼻导管吸氧流量3 L/min3 L/min 维持液体出入量平衡维持液体出入量平衡 采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管 术后处理：保持呼吸道通畅术后处理：保持呼吸道通畅 尽早开始雾化吸入尽早开始雾化吸入 支气管扩张