晕厥的病因及鉴别.ppt

晕厥的病因及鉴别 陕西省人民医院心内科 王军奎 晕厥的定义 多种原因导致的突然，短暂，可恢复的意识丧失 病理生理基础是急性脑血流量减少 基于以上特点，如果意识丧失不是脑血流量减少所致，只能称为短暂意识丧失，非晕厥。如：癫痫、低血糖、过度通气所致的低碳酸血症等 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 晕厥的临床特点 常见、多发 病因多样，并且病因直接与预后相关 多无先兆，少数病人发作前可有头晕，恶心，出汗，乏力和视觉异常等 由于发作时间短暂，很难记录当时的血压.心率，故临床诊断困难，多数诊断是根据患者回顾发作时的情况作出推断 因此，要对晕厥的原因作出正确的诊断，必须熟悉引起晕厥的常见原因及临床特点!晕厥的分类 血管性晕厥 心源性晕厥 神经源性晕厥 不明原因晕厥（一）血管性晕厥(一)体位性晕厥(二)反射介导的晕厥 体位性晕厥 通常谓之体位性低血压 多见于老年人，发生于由坐位或卧位变为站位时 与回心血流量减少及自主神经的调节机能减退有关 部分患者与进餐有关，因餐后血流重新分布至消化系统所致 注意某些药物的作用 反射介导的晕厥 是引起晕厥的最常见原因 表现为迷走神经张力增高，外周交感神经张力减低致心动过缓，血管扩张而出现低血压、晕厥 包括：1血管迷走性晕厥；2颈动脉窦高敏性晕厥；3其他反射性晕厥 血管迷走性晕厥 在各种诱发因素作用下，血压调节异常，导致血压急剧下降，伴或不伴缓慢性心律失常 常见诱发因素有：看到血液、疼痛、长久站立、环境闷热、热水淋浴、紧张、高度恐惧等 表现类型 血压下降、同时心率减慢(混合型,占65%)；血压下降为主(血管抑制型，占25%)；心率下降为主(心脏抑制型，占10%)血管迷走性晕厥的诊断 部分患者通过询问病史及发作特点可诊断 必要时行直立倾斜实验可以明确 颈动脉窦高敏性晕厥 由于位于颈总动脉分叉开口上方颈动脉内壁的压力感受器受到刺激所致 表现类型同血管迷走性晕厥 诊断要点 老年患者多见 多见诱因，局部炎症、外伤、肿物、衣领过紧压迫、突然转动颈部、颈部肌肉加压及其他刺激颈动脉的动作 必要是颈动脉窦按摩实验(慎用，单侧)其他反射介导性晕厥 咳嗽性晕厥 吞咽性晕厥 排尿性晕厥 排便性晕厥 三叉神经痛性晕厥 （二）心源性晕厥 心律失常性晕厥 血流动力学晕厥 心律失常性晕厥 缓慢性心律失常 快速性心律失常 缓慢性心律失常 病态窦房结综合症 房室传导阻滞 快速性心律失常 室上性快速心律失常 室性快速心律失常 先天性长QT间期综合症 Brugada综合症 与起搏器及ICD有关 药物的致心律失常作用 致心律失常性右室发育不良 血流动力学晕厥 心脏瓣膜病变：如主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄、严重的二尖瓣狭窄、人工瓣膜功能障碍等 肥厚性梗阻性心肌病 心房粘液瘤（常见左房粘液瘤）大块肺动脉栓塞 心源性晕厥的诊断要点 最可靠的依据是事件发作时的心电信息记录，但往往很难捕捉到 既往的病史、发作时的临床特点 家族史 既往应用药物的历史 心源性晕厥的诊断要点 心电图检查：心率情况、传导情况、QT间期、PR间期及delta波、有无急性心肌梗死的表现、心肌缺血的表现；胸前导联广泛T波深到（T3为中心），应考虑肥厚性心肌病可能；S1Q3T3与肺栓塞；右束阻伴右胸导联ST段下斜型或马鞍型抬高与Brugada;右心导联T波导致伴不完全性右束阻要注意右室发育不良 心源性晕厥的诊断要点 心脏超声检查：常规检查，对血流动力学的心源性晕厥具有确诊价值 24小时或更长时间的动态心电图记录：可提供诊断线索，只有事件与心电记录异常同时出现才有确诊价值。若无症状发作，应注意对记录到的异常心电信息进行客观、全面的临床评价，不能简单定论。心源性晕厥的诊断要点 心腔内电生理检查：检查结果对确立病态窦房结综合症、心脏传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速有一定价值 心源性晕厥的诊断要点 植入式心电事件记录仪：是一种比较新的诊断晕厥的检查方法，适用于发作不频繁的心律失常性晕厥的检查，有创，昂贵 心源性晕厥的诊断要点 运动实验、多排CT、ECT、冠状动脉造影等（三）神经源性晕厥 并不常见，在所有晕厥原因中不到5%。已被确诊的神经源性晕厥患者实际上大多数为癫痫，而非真正的晕厥 晕厥发作时伴有其他脑缺血症状如：复视、耳鸣、感觉缺失、或言语不利等，则考虑椎基底动脉供血不足所致 和上肢运动有关的晕厥，提示锁骨下动脉窃血综合症（四）其它类似晕厥发作的临床事件 癫痫：发病年龄较轻，发作时面色发清、无苍白、口吐白沫、持续时间较长、常大于5分钟（心源性晕厥多为数秒钟）、咬舌、眼睛水平震颤、大发作时可出现强直性阵挛运动 低血糖发作：有未进食史、或糖尿病接受胰岛素或降糖药物治疗，发作前多有先兆，表现为明显的交感神经兴奋状态如心率加快、全身出汗等，仔细询问病史常可确诊 低碳酸血症（呼吸性碱中毒）：过度缓气所致，发作前常有恐惧、愤怒、生气等诱因，多先有四肢发麻等感觉，随后意识丧失（五）不明原因晕厥 文献报道18%-36%是否需要治疗，如何处理 排除心源性晕厥，当心脏评估不支持心源性晕厥时，即使原因不明，预后相对较好 长期随诊