晕厥病人的评估.ppt

晕厥病人的评估晕厥病人的评估 晕厥的定义晕厥的定义 短暂意识丧失，可自行恢复短暂意识丧失，可自行恢复 全脑血流减低全脑血流减低 绝大部分是因血压降低绝大部分是因血压降低 急性低氧血症导致的很少急性低氧血症导致的很少 发生迅速发生迅速 可有各种前驱症状可有各种前驱症状 自行完全恢复自行完全恢复 临床表现临床表现 患者很少主诉为晕厥患者很少主诉为晕厥 往往自行描述为短暂意识丧失（往往自行描述为短暂意识丧失（transient loss of consciousness TLOC)，如：，如：“突然什么都不知道了突然什么都不知道了”“眼前一黑”“眼前一黑”“摔倒摔倒”除晕厥外无其他原因可解释除晕厥外无其他原因可解释 晕厥晕厥(syncope)syncope)是指各种原因导致的是指各种原因导致的突然、短暂的突然、短暂的意意识丧失和身体失控，既而又识丧失和身体失控，既而又自行恢复自行恢复的一组临床表现。的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过2020-3030秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为为前驱期前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期恢复期。因此，。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。意识丧失意识丧失 =晕厥晕厥 晕厥晕厥 流流 行行 病病 学学 在美国每年有在美国每年有500,000新发病人新发病人 5 170,000病人在一年内反复发作病人在一年内反复发作 6 70,000 有非经常性不明原因的复发性晕厥有非经常性不明原因的复发性晕厥1-4 病因明了病因明了:53%to 62%非常发不明原因非常发不明原因:38%to 47%1-4 1 Kapoor W,Med.1990;69:160-175.2 Silverstein M,et al.JAMA.1982;248:1185-1189.3 Martin G,et al.Ann Emerg.Med.1984;12:499-504.4 Kapoor W,et al.N Eng J Med.1983;309:197-204.5 National Disease and Therapeutic Index,IMS America,Syncope and Collapse#780.2;Jan 1997-Dec 1997.6 Kapoor W,et al.Am J Med.1987;83:700-708.发病率及发病频率发病率及发病频率 暈厥是各年龄层的常見病暈厥是各年龄层的常見病 (发病频率发病频率)-1818岁前有岁前有15%15%-1717-2626岁的军人有岁的军人有25%25%-1717-4646岁的飞行員有岁的飞行員有20%20%-4040-5959岁的男性在岁的男性在1010年间有年间有16%16%-4040-5959岁的女性在岁的女性在1010年间有年间有19%19%-7070岁以上的老人在岁以上的老人在1010年间年间有有23%23%在年龄在年龄70岁的人群中岁的人群中平均发病率平均发病率=6%每年每年 心内心内 大内科大内科 神内神内 Entry Points 1 Reveal Syncope Validation Project(RSVP)Clinical Summary,Medtronic data on file 急诊急诊 病人会看几次医生？花多少钱？病人会看几次医生？花多少钱？10.2次次 医院拜访医院拜访/年年1 3.2个不同的专科医生个不同的专科医生 家庭及全科医生家庭及全科医生 预后预后 预后预后(I)I)19801980年晕厥死亡率的研究年晕厥死亡率的研究(一年內一年內)The Framingham studyThe Framingham study 心源性心源性 非心源性非心源性 不明原因不明原因 死亡率死亡率 1818-33%33%0 0-12%6%12%6%猝死率猝死率 24%24%3 3-4%4%器质性心脏病是猝死及所有器质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因死亡率的最主要原因 预后预后(II)II)已证实预后良好的有已证实预后良好的有:-年轻年轻(45(=45-心力衰竭病史心力衰竭病史-室性心律失常病史室性心律失常病史-心电图异常心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素无任何危险因素:4-7%-或或=3个危险因素个危险因素:58-80%确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治及心脏病皆可有效救治治療治療 体位性低血压体位性低血压 心律失常心律失常 心肺结构性心肺结构性 疾病疾病*1 血管迷走性血管迷走性 颈动脉窦高敏颈动脉窦高敏 环境相关的环境相关的 咳嗽咳嗽 排尿排尿 排便排便 吞咽吞咽 其它其它 2 药物所致药物所致 自主神经系自主神经系统功能失调统功能失调 原发原发 继发继发 血容量不足血容量不足 3 缓慢性缓慢性 病窦病窦 AV 阻滞阻滞 快速快速 VT SVT 遗传性遗传性 4 AMI 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 HOCM 肺动脉高压肺动脉高压 其它其它 5 代谢疾病代谢疾病 癫痫癫痫 中毒中毒 猝倒症猝倒症 精神性精神性 TIA 跌倒跌倒 类似晕厥类似晕厥 的疾病的疾病 神经介导的神经介导的 原因不明原因不明=2%70%11%12%5%N/A 晕厥分类晕厥分类-2008 晕厥病因 一、神神经经介介导导的反射性的反射性晕晕厥厥综综合征合征 血管迷走神经性晕厥 颈动脉窦晕厥 情境性晕厥 急性出血 咳嗽、喷嚏 胃肠刺激（吞咽、内脏痛）排尿（排尿后）活动后 其他（如：吹喇叭、举重、进食后）舌咽及三叉神经痛 晕厥病因 二、二、体位性低血压体位性低血压 自主性功能障碍 原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍）继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变）药物或酒精 血容量减少 出血、腹泻、艾迪生病 晕厥病因 三、作三、作为为原原发发病因的心律失常病因的心律失常 窦房结功能障碍（包括 快慢综合征）房室传导系统疾病 阵发性室上性和室性心动过速 遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征）植入仪器（起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常 晕厥病因 四、器四、器质质性心性心脏脏病或心肺疾病病或心肺疾病 心脏瓣膜病 急性心肌梗死/心肌缺血 梗阻型心肌病 心房粘液瘤 急性主动脉夹层分离 心包疾病/心包填塞 肺动脉栓塞/肺动脉高压 五、五、脑脑血管疾病血管疾病 血管盗血综合征 非晕厥发作病因（误诊）伴有意伴有意识丧识丧失或障碍的疾病失或障碍的疾病 代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。癫痫 中毒 脊椎基底动脉短暂缺血发作 不伴有意不伴有意识丧识丧失的失的类类似似晕晕厥疾病厥疾病 猝倒 跌倒 精神性“晕厥”（躯体症状化疾病)*颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）评评 估估 策策 略（流程图）略（流程图）晕晕 厥厥 病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图 肯定或怀疑诊断 评估/确定疾病 诊断成立 治疗 不能解释晕厥 初始评估初始评估 器质性心脏病或心电图异常 没有器质性心脏病或心电图正常 心脏评估+治疗 经常发生或严重 一次或很少发生 NMS评估 不作进一步评估 +治疗 再评估 No 初始评估的主要问题 意识丧失是否由晕厥引起？有否心脏疾病的存在？病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？诊断目标诊断目标 将晕厥与下列情况区分开将晕厥与下列情况区分开:其它的导致意识丧失的疾病其它的导致意识丧失的疾病 类似晕厥的疾病类似晕厥的疾病 确定晕厥的原因确定晕厥的原因:提供预后信息提供预后信息 提供预防再次发作的治疗提供预防再次发作的治疗 TLOC 诊断步骤诊断步骤 详细病史详细病史 发作时的详细情况发作时的详细情况 评估发作的频率和严重性评估发作的频率和严重性 家族史家族史 心脏病的可能性心脏病的可能性?体格检查体格检查 ECG:长长 QT,WPW,传导系统疾病传导系统疾病 超声超声:左室功能左室功能,瓣膜瓣膜,肥厚梗阻心肌病（肥厚梗阻心肌病（HOCM）随后进行其它诊断检查随后进行其它诊断检查 重要病史特点 一、关于一、关于晕晕厥前的具体情况厥前的具体情况 位置（卧位、坐位或站立位）活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽）诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动）重要病史特点 二、关于二、关于晕晕厥起始厥起始时时 恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。重要病史特点 三、关于三、关于晕晕厥厥发发作作 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动）及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤 重要病史特点 四、四、晕晕厥后厥后 恶心、呕吐、出寒、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。重要病史特点 五、关于背景五、关于背景资资料料 猝死家族史、先天性心脏病 既往心脏病史 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠）代谢性疾病（糖尿病等）用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药）距离第一次发作的复发时间及次数 意识丧失病因及相关临床症状 症状或症状或发现发现 可能病因可能病因 突然出现令人不愉快的景物、声音或气味 迷走神经性 长期站立或拥挤、温暖地方 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴恶心、呕吐 迷走神经性 进食后1小时之内 进食后晕厥（自主功能障碍）活动后 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴喉咙或面部疼痛 舌咽或三叉神经痛 头部转动、压迫颈动脉窦 自发性颈动脉窦 晕厥 （如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口）在站立活动数秒钟或数分钟内发生 直立性低血压 开始药物治疗或调整剂量 药物源性 运动或卧位时发生 心源性晕厥 之前伴有心悸 快速性心律失常 意识丧失病因及相关临床症状（续）症状或症状或发现发现 可能病因可能病因 猝死家族史 长QT综合征、Brugada综 合征 右室发育不良、心脏肥大 伴有眩晕、构音障碍、复视 脑干短暂缺血发作（TIA）肢体活动 锁骨下盗血 两侧上臂血压或脉搏不同 锁骨下盗血或夹层分离 发作后意识模糊超过5分钟 癫痫发作 强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、癫痫发作 沮丧面、癫痫先兆 伴躯体性主诉的频繁发作 精神病 无器质性心脏病 何时住院查因？何时住院查因？怀疑或已有严重的心脏病怀疑或已有严重的心脏病 不正常的心电图怀疑有慢性心律失常不正常的心电图怀疑有慢性心律失常 活动时晕厥活动时晕厥 体位性晕厥体位性晕厥 晕厥导致严重的外伤晕厥导致严重的外伤 猝死的家族史猝死的家族史 无器质性心脏病者突发性心悸无器质性心脏病者突发性心悸 反复发作反复发作 何时住院治疗？何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥慢性心律失常导致的晕厥 缺血性心脏病导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥 器质性心脏病或肺心病器质性心脏病或肺心病 中风或器质性神经病中风或器质性神经病 心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗搏治疗 颈动脉按摩 适适应证应证和方法和方法 Class I 年龄超过40岁，初始