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易易 化化 技技 术术 Guoliyun 郭丽云郭丽云 运动过程和运动控制 中枢性瘫痪 易化技术 周围性瘫痪 肌力增强训练 什么是易化技术？什么是易化技术？易化技术（Facilitation Techniques）是一类改善脑组织病损后，肢体运动功能障碍的治疗技术，是根据神经生理学与神经发育学的原理和规律，利用各种方式刺激运动通路上的神经元，调节其兴奋性，以获得正确的运动控制能力的一类康复治疗方法。常用的易化技术常用的易化技术：Bobath技术,Brunnstrom技术,Rood技术,PNF 技术。这些方法又被称为神经生理学疗法神经生理学疗法(NPT)或神经发育学疗或神经发育学疗法法(NDT)。易化技术的共同点 治疗对象治疗对象 神经系统损伤导致运动功能障碍者 治疗遵循的基本神经生理法则治疗遵循的基本神经生理法则 中枢神经系统具有可塑性可塑性，即大脑在损伤后可以自行调整以代偿损伤的功能。易化技术将其称为“人体的潜能”，康复治疗就是要调动这种潜能。运动（输出）可以由感觉（输入）来调整。易化技术的共同点 训练原则 按照个体正常发育的顺序个体正常发育的顺序，由头到脚，由近端到远端的顺序训练控制运动的能力 运用有目的的动作有目的的动作，而不是具体肌肉的作用方式，把训练与功能水平（日常生活活动）紧密联系起来。通过重复有目的的运动重复有目的的运动来强化和巩固对运动的控制能力 什么是中枢性偏瘫 偏瘫（hemiplegia）：不是一个单独的疾病名称而是个综合征。高级中枢损伤所引起的瘫痪与外周神经和脊髓前角细胞损伤引起的瘫痪有着本质的区别。上、下运动神经元麻痹的区别上、下运动神经元麻痹的区别 运动控制的层次学说 与运动相关的神经系统结构与反射与运动相关的神经系统结构与反射 大脑皮质主要运动区 运动传导路 反射 运动控制和调节 运动障碍和运动治疗基础运动障碍和运动治疗基础 运动障碍的成因和表现 运动治疗基础 大脑皮层的主要运动区:中央前区的4区和6区是控制躯体运动的运动区 大脑皮层的主要运动区的功能特点大脑皮层的主要运动区的功能特点:1.交叉支配 2.倒置安排 3.运动的精细水平与机能代表区大小的关系 肌运动愈精细复杂，其机能代表区愈大。4.运动柱(motor column)大脑皮层的基本功能单位。一个大脑皮层的基本功能单位。一个运动柱可控制同一关节的几块肌运动柱可控制同一关节的几块肌肉的活动，而一个肌肉可接受几肉的活动，而一个肌肉可接受几个运动柱的控制。个运动柱的控制。运动柱 运动传导通路 锥体系锥体系：是大脑皮层下行控制躯体运动的最直接路径。主要是管理骨骼肌的随意运动。锥体外系锥体外系：锥体系以外与躯体运动有关的传导通路统称为锥体外系。主要功能是调节肌张力、协调肌的运动、维持体态姿势。上运动神经元上运动神经元损伤（核上瘫）：损伤（核上瘫）：系指脊髓前角细胞和脑神经运动核以上的锥体系损伤.下运动神经元下运动神经元损伤（核下瘫）：损伤（核下瘫）：系指脊髓前角细胞和脑神经运动核以下的锥体系损伤.锥体外系 锥体外系包括纹状体系统纹状体系统及前庭小脑系统前庭小脑系统。纹状体系统指，纹状体，红核，黑质，丘脑底核，总称基底节基底节。功能是维持及调节身体的姿势和保障动作时必需的肌张力。锥体外系病变能引起肌张力变化肌张力变化和不自主运动不自主运动两大类症状。（一）脊髓水平的反射 1.牵张反射 2.屈肌反射 3.交互抑制 4.联合反应 5.共同运动 1、牵张反射牵张反射(stretch reflex)：指骨骼肌受到外力牵拉使其伸长时，引起受牵扯的同一肌收缩的反射 牵张反射包括：(1)腱反射（位相性牵张反射）-快速叩击肌腱引起肌肉收缩。(2)肌紧张（紧张性牵张反射）-重力牵拉引起肌肉抵抗性持续性收缩。牵张反射的感受器：肌梭和腱器官。牵张反射反射弧：反射过程：肌肉被拉长肌梭肌梭感受器兴奋神经冲动沿a、类传入纤维脊髓前角运动神经元兴奋传出纤维发放冲动被牵拉的同一肌肉收缩 肌紧张肌紧张是由于骨骼肌的重力作用,持续而缓慢地牵拉肌肉、刺激肌梭而发生的牵张反射,因此，它在抗重力肌抗重力肌（上肢（上肢屈肌，下肢伸肌）屈肌，下肢伸肌）比较明显,只要重力作用的牵引力量存在,反射性肌收缩将持续进行。脑卒中患者上肢“挎篮”姿势、下肢“划圈”步态的原因 2、联合反应、联合反应（associated reaction）是指偏瘫患者的健侧肢体用力做随意的抗阻收缩时,引起的患侧肢体不随意的紧张性活动(其关节运动多为共同运动形式)。是失去随意控制所释放的反应，是较为原始的异常的张力性反射。对称性联合反应对称性联合反应：左右侧表现为相同运动模式 相反性联合反应相反性联合反应：左右侧表现不同运动模式 对侧性联合反应对侧性联合反应：A上肢（对称性对称性）：健肢的屈曲 患肢的屈曲，健肢的伸直 患肢的伸直。B下肢：内收外展、内旋外旋对称性对称性 健肢的内收、患肢的内收（和内旋）健肢的外展 患肢的外展（和外旋）屈伸相反性相反性，健肢的屈曲 患肢的 伸展，健肢的伸展 患肢的屈曲。同侧性联合反应同侧性联合反应：主要是同类（对称性对称性），上肢的屈曲 下肢的屈曲，下肢的伸直 上肢的伸直 偏瘫软瘫期可以利用联合反应诱发患者偏瘫软瘫期可以利用联合反应诱发患者的肌张力。的肌张力。3.共同运动共同运动 是指肢体在做随意运动时不能做单个关节的分离运动，只能做多个关节的同时运动。共同运动包括了随意性随意性和不随意性不随意性两个方面，其形成机制与脊髓的节间反射有关。共同运动分为屈曲型和伸展型。基本的共同运动类型 屈肌共同运动 伸肌共同运动 上肢上肢 肩胛带肌 肩关节 肘关节 前臂 腕关节 手指 向上和向后 屈曲，外展，外旋 屈曲 旋后 掌屈，尺屈 屈曲 前方突出 伸直，内收，内旋 伸直 旋前 背屈，桡屈 伸直 下肢下肢 骨盆带肌 髋关节 膝关节 踝关节 足趾 上提 屈曲，外展，外旋 屈曲 背屈，内翻 伸直（背屈）伸直，内收，内旋 伸直 跖屈，内翻 屈曲（跖屈）联合反应、共同运动是脊髓水平的低级的反应及运动形式。正常人，由于高位中枢对脊髓有抑制作用而被掩盖。在高位中枢对低位中枢的抑制力和对运动的控制力丧失时，联合反应、共同运动表现出来。联合反应、共同运动是中枢性瘫痪的特联合反应、共同运动是中枢性瘫痪的特征性表现之一征性表现之一。脊髓上水平的反射 延髓脑桥水平的反射延髓脑桥水平的反射 中脑水平的反射中脑水平的反射 大脑水平的反射大脑水平的反射 1、延髓脑桥水平的反射 阳性支持反应阳性支持反应 (positive supporting reaction)延髓动物的一只足底及跖趾关节接触地面时，立即引起下肢强直。脑瘫、偏瘫患者常可见到阳性支持反应。紧张性颈反射紧张性颈反射 该反射主要是维持各种姿势，而调整四肢、躯干肌张力的变化。该反射称为这类反射可在幼儿期（一过性）和 成人偏瘫时出现。非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射：被动将头部转向一侧，则颜面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射：被动前屈头部，则上肢屈曲下肢伸展；被动后屈头部，则上肢伸展下肢屈曲。紧张性迷路反射紧张性迷路反射 指由于头在空间位置不同，致使内耳的传入冲动变化，而调整躯体肌紧张性的反射。该反射中枢主要是前庭核。仰卧位时全身伸肌紧张性增高，俯卧位时全身屈肌紧张性增高。偏瘫患者早期不提倡仰卧位。抓握反射抓握反射 通过压迫刺激手掌或手指腹侧（本体感受器和触觉感受器），引起手指屈曲内收活动，称为抓握反射。脑瘫、偏瘫患者可出现该反射。2、中脑水平的反射 翻正反射翻正反射(righting reflex)指正常动物可以保持站立姿势，如将其推倒则可翻正过来的反射。迷路翻正反射迷路翻正反射：通过迷路接受空间感觉而诱发的反应。与躯干位置无关，当遮住双眼，切断颈髓后根，只要迷路正常，头就能调整成正常位置。可保持终生。颈翻正反射颈翻正反射：头向任何方向转动时，都会刺激颈部本体感受器，由此伴发一连串躯干的反射性运动称为颈翻正反射。躯干翻正反射躯干翻正反射 即使头部位置不正常，但躯干亦能力图保持正常位置的反射称为躯体翻正反射。如仰卧位时被动地使头向一侧转动且保持该状态，躯干节段也会按着颈、胸及腰部顺序随之转动，完成翻身动作 康复医疗中可借助翻正反射顺序训练床上翻身动作，及调整姿势、保持平衡、改善起坐、站立等日常生活动作。3、大脑水平的反射 平衡反应平衡反应：为了抗重力和保持平衡而对全身肌紧张进行不间断的调整的反射活动。降落伞反应降落伞反应(parachute reaction)防御反应防御反应(protective reaction)倾斜反应倾斜反应(tilting reaction)中枢性瘫痪的表现：阳性体征阳性体征：联合反应、共同运动、痉挛、异常姿势反射 阴性体征阴性体征：翻正反射、平衡反应消失，正常运动模式丧失 康复治疗目标：消除阳性体征，诱发阴性体征 四、运动的控制与调节 随意运动：随意运动：指有意识地执行某种动作，主要由锥体束来支配。特点：是由大脑高级中枢控制的精细精细、协调协调、准确准确的运动。它随人本身的需要,可以是单关节的分离运动,也可以是选择性的多关节的复合运动,甚至高度复杂的动作。不随意运动：不随意运动：是指不受意识控制的“自发”动作。肌的不随意运动主要由锥体外系和小脑系统来调节。机体必须在两个系统完整并彼此配合下，才能圆满完成复杂和有目的的随意运动。随意运动随意运动包括运动感觉运动感觉和运动调节运动调节机制，是学习和记忆的结果学习和记忆的结果。随意动作反复进行是熟练动作的过程，对每个动作变得逐渐无意识、就能自动地完成运动过程。中枢性瘫痪和周围性瘫痪的区别中枢性瘫痪和周围性瘫痪的区别：肌张力 腱反射 病理征 肌肉萎缩 运动模式运动模式 姿势反射姿势反射 康复医学发现了中枢性瘫痪在恢复过程中运动形式由“异常”到“正常”运动形式由“异常”到“正常”的发展变化规律。提出中枢性瘫痪是“质”的变化，中枢性瘫痪是“质”的变化，周围性瘫痪是“量”的变化周围性瘫痪是“量”的变化 运动功能障碍的本质 中枢性瘫痪中枢性瘫痪：（质变质变）运动模式异常（共同运动、联合反应）运动模式异常（共同运动、联合反应）姿势反射异常（紧张性颈反射、腰反射、姿势反射异常（紧张性颈反射、腰反射、迷路反射）迷路反射）病理反射病理反射 周围性瘫痪：肌力减退（周围性瘫痪：肌力减退（量变量变）中枢性瘫痪的恢复过程的特点及规律：中枢性瘫痪的恢复过程的特点及规律：根据Brunnstrom对偏瘫的6级分期来分析其恢复过程中各方面异常的发生、变化情况，以第III级为“中期”。偏瘫恢复的偏瘫恢复的6 6阶段理论阶段理论 0 1 2 3 4 5 中枢性瘫痪恢复的本质中枢性瘫痪恢复的本质 周围性瘫痪周围性瘫痪 (量的变化量的变化)中枢性瘫痪中枢性瘫痪(质的变化质的变化)弛缓弛缓 出现痉挛出现痉挛 共同运动共同运动 部分分离运动部分分离运动 分离运动分离运动 正常正常 及时正确的康复治疗及时正确的康复治疗 表表3 3-1 1-1 Brunnstrom1 Brunnstrom偏瘫运动功能评价偏瘫运动功能评价 上上 肢肢 手手 下下 肢肢 级级 弛缓，无任何运动 弛缓，无任何运动 弛缓，无任何运动 级级 出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩，出现痉挛 出现轻微屈指动作 出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩，出现痉挛 级级 痉挛加剧，可随意引起共同运动或其成分 能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展 痉挛加剧 1.随意引起共同运动或其成分 2.坐位和立位时髋、膝可屈曲 级级 痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动 1)手能置于腰后 2)上肢前屈90（肘伸展）3)屈肘90，前臂能旋前、旋后 能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意、小范围伸展 痉挛开始减弱，开始脱离共同运动出现分离运动 1.坐位，足跟触地，踝能背屈 2.坐位，足可向后滑动，使其背屈大于0 级级 痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动增强 1.上肢外展90（肘伸展，前臂旋前）2.上肢前平举并上举过过头