昏迷的诊治与植物人、脑死亡.ppt

植物人、脑死亡植物人、脑死亡 中山大学附属一院神经科中山大学附属一院神经科 苏镇培苏镇培 昏迷昏迷(coma)(coma)昏迷不清醒，意识丧失，意识障碍。昏迷不清醒，意识丧失，意识障碍。昏迷就意味着昏迷就意味着脑功能衰竭脑功能衰竭_Plum_Plum。脑是信息、调控、决策、指挥中枢。昏迷就脑是信息、调控、决策、指挥中枢。昏迷就是机体与环境信息交换完全中断，具有临床是机体与环境信息交换完全中断，具有临床高度的紧迫性和严重性。高度的紧迫性和严重性。意识由两部分构成：意识由两部分构成：觉醒状态觉醒状态（意识水平）（意识水平）arousal(level of arousal(level of consciousness)consciousness)：非睡眠的，对外界及自身的：非睡眠的，对外界及自身的醒醒觉程度觉程度。_上行网状激动系统上行网状激动系统(ARAS),(ARAS),间脑结构间脑结构 意识内容意识内容awareness(content of consciousness)awareness(content of consciousness)：知晓知晓，精神活动包括情感、记忆、思维等精神活动包括情感、记忆、思维等 _大脑皮层大脑皮层 1.1.双侧大脑皮层功能衰竭双侧大脑皮层功能衰竭:（去皮层状态）（去皮层状态）常见于中毒或心跳骤停引起的脑缺血缺常见于中毒或心跳骤停引起的脑缺血缺氧氧;变性疾病的晚期。变性疾病的晚期。2.2.脑干功能衰竭脑干功能衰竭:ARAS:ARAS被阷断被阷断,导致病理性睡眠状态导致病理性睡眠状态,见于原収见于原収或继収性脑干病变。或继収性脑干病变。3.3.上述两者同时存在上述两者同时存在:常见于常见于代谢性脑病与中毒。代谢性脑病与中毒。清醒清醒 意识内容和觉醒状态完全正常意识内容和觉醒状态完全正常 意识障碍意识障碍 A.A.觉醒程度降低为主觉醒程度降低为主 1.1.嗜睡嗜睡 2.2.昏睡昏睡 3.3.浅昏迷浅昏迷 4.4.昏迷昏迷 B.B.精神性精神性-意识内容障碍为主意识内容障碍为主 1.1.意识模糊意识模糊 2.2.谵妄谵妄 3.3.精神病性无精神病性无反应状态（精神性昏迷）反应状态（精神性昏迷）一睁眼动作（一睁眼动作（E E）事言语反应（事言语反应（V V）1 1自动睁眼自动睁眼 4 4分分 1 1有定向力有定向力 5 5分分 2 2呼唤后睁眼呼唤后睁眼 3 3分分 2 2对话混乱对话混乱 4 4分分 3.3.痛刺激睁眼痛刺激睁眼 2 2分分 3 3不适当的用不适当的用语语 3 3分分 4.4.对痛刺激无睁眼对痛刺激无睁眼1 1分分 4 4不能理解语言不能理解语言 2 2分分 5 5无言语反应无言语反应 1 1分分 三运动反应三运动反应 （M M）1 1按吩咐肢体活动按吩咐肢体活动 6 6分分 2 2对疼痛有局限反应对疼痛有局限反应5 5分分 3 3肢体屈曲逃避肢体屈曲逃避 4 4分分 4 4肢体异常屈曲肢体异常屈曲 3 3分分 5 5肢体伸直肢体伸直 2 2分分 6 6肢体无反应肢体无反应 1 1分分 JennettJennett昏迷定义昏迷定义：不能睁眼、说话、按指令动作。：不能睁眼、说话、按指令动作。关键是有无与环境的信息交流：比较植物人与闭锁综合征。关键是有无与环境的信息交流：比较植物人与闭锁综合征。一睁眼动作一睁眼动作 事言语反应事言语反应 1 1自动睁眼自动睁眼 4 4分分 1 1有定向力有定向力 5 5分分 2 2呼唤后睁眼呼唤后睁眼 3 3分分 2 2对话混乱对话混乱 4 4分分 3.3.痛刺激睁眼痛刺激睁眼 2 2分分 3 3不适当的用语不适当的用语 3 3分分 4.4.对痛刺激无睁眼对痛刺激无睁眼1 1分分 4 4不能理解语言不能理解语言 2 2分分 5 5无言语反应无言语反应 1 1分分 三运动反应三运动反应 四瞳孔光反应四瞳孔光反应 1 1按吩咐肢体活动按吩咐肢体活动 6 6分分 1 1正常正常 5 5分分 2 2对疼痛有局限反应对疼痛有局限反应5 5分分 2 2迟钝迟钝 4 4分分 3 3肢体屈曲逃避肢体屈曲逃避 4 4分分 3 3两侧反应不同两侧反应不同 3 3分分 4 4肢体异常屈曲肢体异常屈曲 3 3分分 4.4.大小不等大小不等 2 2分分 5 5肢体伸直肢体伸直 2 2分分 5 5无反应无反应 1 1分分 6 6肢体无反应肢体无反应 1 1分分 五脑干反射五脑干反射 六抽搐六抽搐 1 1全部存在全部存在5 5分分 1 1无抽搐无抽搐5 5分分 2 2睫毛反射消失睫毛反射消失4 4分分 2 2局限性抽搐局限性抽搐4 4分分 3 3角膜反射消失角膜反射消失3 3分分 3 3阵収性大収作阵収性大収作3 3分分 4 4眼脑前庭反射消失眼脑前庭反射消失2 2分分 4.4.连续大収作连续大収作3 3分分 5 5上述反射均消失上述反射均消失1 1分分 5 5松弛状态松弛状态1 1分分 七呼吸七呼吸 1 1正常正常5 5分分 3 3中枢性过度换气中枢性过度换气3 3分分 2 2周期性周期性 4 4分分 4.4.不觃则低呼吸不觃则低呼吸 2 2分分 5 5无无 1 1分分 （最（最 佳佳3535分，最差分，最差 7 7 分。）分。）为了便于观察为了便于观察意识障碍意识障碍的迚展。的迚展。其实是一个连续过程的不同阶段，其实是一个连续过程的不同阶段，只是量不同而非质差异只是量不同而非质差异,提示病情提示病情严重的意义是一样的严重的意义是一样的。要有预见：尽早収现要有预见：尽早収现,才能有敁治才能有敁治疗。疗。意识障碍分级的意义意识障碍分级的意义 1.1.幕上局限病变幕上局限病变：卒中、颅内血肿、肿：卒中、颅内血肿、肿 瘤、瘤、脓肿等脓肿等 2 2幕下病变幕下病变：脑干梗塞、出血、占位：脑干梗塞、出血、占位病变、后颅凹、小脑肿瘤、出血等病变、后颅凹、小脑肿瘤、出血等 3 3颅内弥漫性病变颅内弥漫性病变：脑炎、脑膜炎、：脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、广泛脑外伤等蛛网膜下腔出血、广泛脑外伤等 4.4.代谢性脑病代谢性脑病 1.1.脑血管病脑血管病 685685例例 占占 38.8%38.8%2.2.外伤外伤 30.4%30.4%共共 90.7%90.7%3.3.中毒中毒 21.5%21.5%4.4.感染感染 5.5.代谢性脑病代谢性脑病 6.6.其他其他 诊断程序诊断程序：有无意识障碍有无意识障碍 与貌似昏迷（闭锁综合征、与貌似昏迷（闭锁综合征、精神病性精神病性无反应状态无反应状态），貌似清醒（去皮层状态、），貌似清醒（去皮层状态、无动性缄默、醒状昏迷）鉴别无动性缄默、醒状昏迷）鉴别 意识障碍分级意识障碍分级 定位、定性、定因诊断定位、定性、定因诊断 1 1.十分重视病史十分重视病史:収病史収病史、过去史过去史 2 2.注意一般情冴注意一般情冴:体温体温、心率心率、血压血压、呼吸呼吸:越不觃则越不觃则，越靠近延髓越靠近延髓 慢慢、浅浅常见于药物中毒常见于药物中毒 深深、快快多为肺炎多为肺炎、酸中毒酸中毒 中枢性过度换气中枢性过度换气上桥脑水平上桥脑水平 长周期呼吸长周期呼吸上脑干损害上脑干损害 短周期呼吸短周期呼吸下脑干下脑干(预后差预后差)3.3.全面的神经系统检查全面的神经系统检查:确定昏确定昏迷的程度和寻找病因迷的程度和寻找病因 (1)(1)有无神经定位体征和脑膜刺激征有无神经定位体征和脑膜刺激征 (2)(2)确定脑干功能：确定脑干功能：瞳孔瞳孔 a.a.双侧中等大小无反应，提示中脑损害双侧中等大小无反应，提示中脑损害 b.b.单侧散大无反应，提示脑疝。单侧散大无反应，提示脑疝。c.c.很小、有反应，提示桥脑损害或鸦片等很小、有反应，提示桥脑损害或鸦片等中毒。中毒。d.d.眼球固定、角膜反射消失而有对光反射眼球固定、角膜反射消失而有对光反射,提示代谢异常或药物中毒提示代谢异常或药物中毒(巴比妥类巴比妥类)。眼球活动眼球活动:a.a.同向偏视（注视不能）同向偏视（注视不能）;b.b.头眼反射头眼反射:正常、玩偶眼、固定正常、玩偶眼、固定 c.c.眼前庭反射眼前庭反射(50(50200ml200ml冰水滴入冰水滴入外耳道外耳道)(3)(3)运动功能运动功能:运动反应、肌张力、腱运动反应、肌张力、腱反射、抽搐。反射、抽搐。1.1.维持气道通畅维持气道通畅 2.2.开通输液开通输液 抽血抽血:送常觃、血糖、电解质、肝肾功送常觃、血糖、电解质、肝肾功 能、渗透压、钙磷等检查。能、渗透压、钙磷等检查。用药用药：*vitBvitB1 1 100mg/IV100mg/IV *50%G.S 2550ml/IV*50%G.S 2550ml/IV *Naloxone 0.01mg/kg IV*Naloxone 0.01mg/kg IV 脑干功能完好脑干功能完好 脑干功能衰竭脑干功能衰竭 a.a.毒药物检测毒药物检测 脑疝脑疝 无脑疝无脑疝 b.CTb.CT或或MRI a.MRI a.请神经外科请神经外科 a.a.毒药物检测毒药物检测 外内科治疗外内科治疗 正常正常 b.b.高通气高通气 b.b.代谢功能检测代谢功能检测 腰腰 穿穿 c.c.高渗脱水剂高渗脱水剂 c.MRIc.MRI 感染感染 SAH SAH 正常正常 脑干功能完好脑干功能完好 脑干功能衰竭脑干功能衰竭 a.a.毒药物检测毒药物检测 脑疝脑疝 无脑疝无脑疝 b.CTb.CT或或MRI a.MRI a.请神经外科请神经外科 a.a.毒药物检测毒药物检测 b.b.高通气高通气 b.b.代谢功能检测代谢功能检测 c.c.高渗脱水剂高渗脱水剂 c.MRIc.MRI 腰穿腰穿 感染感染 SAH SAH 外内科治疗外内科治疗 七、诊治步骤七、诊治步骤 全脑死亡（全脑死亡（whole brain deathwhole brain death）“脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失“脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态”。哈佛大学医学的不可逆转的状态”。哈佛大学医学院（院（19681968）和）和 第八届国际脑电图、临床神第八届国际脑电图、临床神经生理学会（经生理学会（19731973）。）。脑干死亡（脑干死亡（brain stem deathbrain stem death ）确定为脑确定为脑死亡。死亡。北欧：脑死亡是全脑循环终止的同义词，北欧：脑死亡是全脑循环终止的同义词，亦称亦称全脑梗死全脑梗死(total brain infarction(total brain infarction）。）。脑死亡诊断标准脑死亡诊断标准 还未统一，主要包括还未统一，主要包括 临床临床 （1 1）深昏迷深昏迷 （2 2）无自主呼吸，靠呼吸机维持无自主呼吸，靠呼吸机维持；（3 3）脑干反射完全消失脑干反射完全消失：光反射、角膜：光反射、角膜反射、头眼反射、眼前庭反射消失。反射、头眼反射、眼前庭反射消失。（4 4）有引起不可逆脑损害的明确病因）有引起不可逆脑损害的明确病因（排除因低温、药物、代谢内分泌异常（排除因低温、药物、代谢内分泌异常等导致的）；等导致的）；实验室实验室 （5 5）变温（冰水）试验：用冰水注入外耳道，）变温（冰水）试验：用冰水注入外耳道，观察有无眼球震颤。观察有无眼球震颤。（6 6）T C DT C D ：颅内血管无血流信号或逆向血流。：颅内血管无血流信号或逆向血流。（7 7）脑电图检查呈直线脑电图检查呈直线，对仸何刺激无反应。，对仸何刺激无反应。（8 8）诱収电位检查：引不出脑干波形。）诱収电位检查：引不出脑干波形。（9 9）阿托品试验：静脉注射阿托品阿托品试验：静脉注射阿托品2 2毫兊毫兊，阳性阳性心率平均增加心率平均增加 2020%-4040%,脑死亡者阴性脑死亡者阴性。“脑死亡”是包括脑干在内的全脑功能脑死亡”是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。患者的临床症丧失的不可逆转的状态。患者的临床症状为深昏迷，脑干反射全部消失，无自状为深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验主呼吸（靠呼吸机维持