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昏迷的诊断及鉴别诊断 概念概念 昏迷：是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）受损，所引起的 严重意识障碍。机制机制 意识是机体对自身和周围环境的感知及理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是中枢神经系统（CNS）对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括：觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等。机制机制 影响意识最重要结构是脑干网状激活系统。其次是中枢整合机构（双侧大脑皮层）这是意识“内容”产生的部位。机制机制 昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态。脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层损害均可引起意识障碍。病 因 一、颅内一、颅内 二、颅外（全身性）二、颅外（全身性）1.脑血管病脑血管病 1、内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 2.颅内占位颅内占位 2、重症感染重症感染 3.颅内感染颅内感染 3、急性中毒急性中毒 4.颅脑损伤颅脑损伤 4.心血管病心血管病 5.颅内异常放电颅内异常放电 5.物理性损害物理性损害 临床根据程度不同将意识障碍分为：意识模糊意识模糊 谵妄谵妄 昏睡昏睡 昏迷昏迷 意识障碍意识障碍 昏迷程度评判昏迷程度评判 格拉斯哥昏迷记分法：格拉斯哥昏迷记分法：睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是“睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥昏迷记分法”的全部组成部分。最高评格拉斯哥昏迷记分法”的全部组成部分。最高评分有分有15分，评分在分，评分在8分以下则判断为昏迷，预后差分以下则判断为昏迷，预后差，低于，低于4分，少有存活分，少有存活 “格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断“格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在急救中可以不用格拉斯哥评分急救中可以不用格拉斯哥评分 昏迷分级 觉醒状态障碍觉醒状态障碍 嗜睡 是最轻的意识障碍，主要表现为病理性持续睡眠状态。可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。昏睡 指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态。仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒。对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。昏迷 严重的意识障碍。患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，无自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。浅昏迷 意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情或躲避反应 较少的无意识自发动作 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等存在 生命体征稳定 中昏迷 较浅昏迷重。表现为对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。深昏迷 对外界任何刺激无反应 自发动作完全消失 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征阳性或消失 生命体征不稳定 脑死亡（brain death）近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷的范畴，称之为过度昏迷过度昏迷。是一种不可逆的脑损伤，表现为全脑功能丧失，神经系统已不再能维持机体环境的稳定性。国内诊断标准（草案）：深度昏迷，对任何刺激无反应；自主呼吸停止；脑干反射全部或大部分消失；阿托品试验阴性；EEG呈等电位；其它：TCD示颅内血流停滞等。去皮质综合症 为意识丧失，而为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在睡眠和觉醒周期存在的一种意的一种意识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应，貌似清醒但对外界刺激无反应。意识的反应，貌似清醒但对外界刺激无反应。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。缺乏情感反应。多见于阳性。缺乏情感反应。多见于缺氧性脑病，脑缺氧性脑病，脑炎，炎，COCO中毒，严重颅脑外伤中毒，严重颅脑外伤。可存活数年。可存活数年。植物状态植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 保存自主呼吸和血压 存在睡眠-觉醒周期 不能理解或表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟随活动 丘脑下部及脑干功能基本保存 持续性植物状态：1月 是否昏迷是否昏迷 昏迷的类型昏迷的类型 昏迷的原因昏迷的原因 诊断要点：诊断要点：一一.昏迷的病因诊断昏迷的病因诊断 结构性损害结构性损害 通常是由于颅内压升高或弥漫性血管损伤导致双侧大脑半球弥漫性损伤，或者是脑干网状激活系统处病变或者该结构移位造成 代谢性或理化性因素代谢性或理化性因素 内源性或外源性毒素侵及双侧大脑半球，造成大脑功能紊乱 结构性昏迷（局灶性神经定位体征及脑结构性昏迷（局灶性神经定位体征及脑膜刺激征阳性）膜刺激征阳性）脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑血栓形成、高血压脑病等 颅脑外伤：颅内血肿、脑挫伤、弥漫性轴索损伤、脑震荡、穿通性颅脑损伤等 炎症性病变：脑实质及脑膜的病毒、细菌、真菌和寄生虫感染等 占位性病变：颅内肿瘤、脑脓肿等 理化因素或代谢性昏迷（局灶性神经定位理化因素或代谢性昏迷（局灶性神经定位体征及脑膜刺激征阴性）体征及脑膜刺激征阴性）急性感染性疾病：如大叶性肺炎、急性中毒性痢疾、伤寒、脑型疟疾等。内分泌及代谢异常性疾病：如低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、低镁性假性昏迷、胰性脑病等。外源性中毒：如CO中毒、酒精中毒、有机磷中毒、药物中毒、食物中毒等 心血管疾病：如严重休克、阵发性心动过速、病态窦房结综合征、室颤、心脏停搏等引起的急性心源性脑缺血综合征 物理性损害：中暑、过低温、淹溺、高山病等 二二.昏迷病史诊断昏迷病史诊断 了解昏迷发生的原因、诱因 确定昏迷前患者的状态 划定该患者昏迷的原发疾病范围 排除功能性疾病 昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间 伴随症状：发热、偏瘫、抽搐、精神异常等 昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的，有无其他疾病史。有否损伤或其他意外事故 有否服用或接触毒物，或特殊服药史 既往病史及家族史。接诊问诊要点：接诊问诊要点：昏迷的物理诊断昏迷的物理诊断 生命体征检查 全身体检 实验室检查 辅助检查 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 觉醒觉醒 感知感知 睡眠觉睡眠觉 醒周期醒周期 运动运动 呼吸呼吸 EEG EEG 活动活动 脑代谢脑代谢 (正常正常%)%)脑死亡脑死亡 无无 无无 无无 无无 无无 脑电静息脑电静息 0 0 昏迷昏迷 无无 无无 无无 无目的无目的 异常异常 多形态多形态 和和 波暴发波暴发2 2抑制抑制 50 50 植物状态植物状态 存在存在 无无 存在存在 无目的无目的 存在存在 多形态多形态 和和 波有时见慢波有时见慢 波波 404060 60 最小意识状态最小意识状态 存在存在 部分存在部分存在 存在存在 间断有目的间断有目的 存在存在 混合性混合性 和和 节律节律 505060 60 无动性缄默无动性缄默 存在存在 部分存在部分存在 存在存在 缺少运动缺少运动 存在存在 弥漫性波律减慢弥漫性波律减慢 404080 80 谵妄谵妄 存在存在 部分存在部分存在 存在存在 正常正常 存在存在 常常是弥漫性波律减慢常常是弥漫性波律减慢 7070100 100 闭锁综合征闭锁综合征 存在、存在、交流困难交流困难 存在存在 存在存在 仅有眼球垂直仅有眼球垂直 运动和眨眼运动和眨眼 存在存在 正常正常 9090100 100 常见假性昏迷鉴别 多有家属陪，送，护理 有明确情绪刺激经历，发病诱因 多数无长期精神类用药史 生命体征平稳，无大小便失禁 可发现细小自主动作（眨眼，咀嚼，闭眼，明确定位的痛觉回避眼球运动多）瞳孔正常，对光反射回避 有类似情况发作，有性格特征（过分征服型,过分软弱型）假性昏迷处理 回避刺激源 安慰性语言及安慰性治疗 延长观察时间，多数在翻身，小便时自行“苏醒”必要时暗示性语言为诊断需要反复向家属商讨洗胃，插管的必要及风险等，留给家属考虑时间.其他治疗其他治疗 病因治疗病因治疗 并发症并发症 治疗治疗 急救急救 处理处理 昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图 紧急评估有无危及生命的情况 01 02 2023/2/26 1 30 急救通用原则急救通用原则 迅速去除危及生命的情况 二次评估患者的危重和次紧急情况 处理这些非紧急的一些情况、告病危、完成医疗文书等 快速处理危重和次紧急情况 仔细评估患者的其他异常情况 03 2023/2/26 1 31 现场处置现场处置 即时呼吸辅助，通畅气道，建立静脉通路，维持循环 采取标准体位：去枕平卧，头略后仰侧转 呼吸心搏消失时立即行CPR 注意不能轻易搬动病人，避免扭转、牵拉、错位等二次损害。松解衣物（女性包括内衣）避免暴露过多，注意保温、保护隐私等 保留清除物等相关物件 注意医护人员的自身安全 1.对于诊断明确的患者，及时进行对症及针对病因治疗。例如：有机磷中毒者给予清除毒物，阻止毒物继续伤害，及解磷定、阿托品等;一氧化碳中毒患者者给予吸氧等;酒精中毒者给予纳洛酮、维生素C、速尿、补液等 颅内压增高表现者给予甘露醇、速尿等;糖尿病酮症酸中毒者给予快速补液、应用小剂量胰岛素；低血糖者补充血糖等。急诊处理急诊处理 2.上下担架及救护车时对患者的保护、途中监护、遵守查对制度及无菌操作、通知家属、告病危及转运风险、通知医院相关科室做好准备等事项。