昏迷的中西医结合诊治.ppt

浅谈浅谈 昏迷的中西医结合诊治昏迷的中西医结合诊治 广西中医学院附属瑞康临床医学院广西中医学院附属瑞康临床医学院 神经内科神经内科 陆晖陆晖 一一、概述概述 昏迷是最严重的昏迷是最严重的意识意识障碍障碍，即意识即意识持续中断或完全丧失持续中断或完全丧失。意识意识？指指人人对自身和环境的对自身和环境的感知感知，通过言语及行动而通过言语及行动而表达表达出来出来。昏迷昏迷 脑功能受到脑功能受到极度极度抑制抑制意识意识丧失丧失、随意运动随意运动消失消失，对刺激对刺激无反应无反应或或有异常有异常 反射活动的病理状态反射活动的病理状态。（昏迷与嗜睡和昏睡不同）（昏迷与嗜睡和昏睡不同）意识障碍分度意识障碍分度：嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷 （浅昏迷浅昏迷、中昏迷中昏迷、深昏迷深昏迷）深昏迷深昏迷 对来自身体内对来自身体内、外环境的外环境的一切刺激一切刺激均无反应均无反应 所以：凡影响所以：凡影响脑部脑部代谢代谢的疾的疾病病，在其病情发展在其病情发展 至至危重危重阶段阶段时时，都可出现不同程度的意识障碍直至都可出现不同程度的意识障碍直至 昏迷昏迷。二二、病因病因 产生昏迷的产生昏迷的病因病因和病变和病变部位部位不同不同，其发病其发病原理原理亦有亦有不同不同。基本上可分为基本上可分为 颅颅内内病变病变 颅颅外外病变病变 （一一）颅内疾病颅内疾病 颅内病损累及颅内病损累及 脑干网状结构脑干网状结构 丘脑弥散投射系统丘脑弥散投射系统 广泛的大脑皮质或它们间的联系广泛的大脑皮质或它们间的联系 昏迷昏迷 见于：颅脑见于：颅脑损伤损伤、肿瘤肿瘤、梗死梗死、炎症炎症或或变性变性等等 颅内病变依颅内病变依范围范围和和部位部位可分为：可分为：幕上幕上 间脑及皮质下破坏性病变间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变占位性病变 幕下幕下 压迫性压迫性、破坏性破坏性、缺血性缺血性、外伤外伤 弥漫性弥漫性 感染感染、外伤外伤、水肿水肿、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血、变性等变性等 （二二）颅外病变颅外病变 1 1、缺氧缺氧-缺血性脑病缺血性脑病 缺氧缺氧（脑血流量正常脑血流量正常）肺疾肺疾、窒息窒息、高山病高山病、COCO中毒中毒、严重贫血等严重贫血等 缺血缺血（脑血流量降低脑血流量降低）心梗心梗、心衰心衰、休克休克、DICDIC、高血压脑病高血压脑病。2 2、代谢性脑病代谢性脑病 指指感染感染、中毒中毒等影响脑细胞代谢等影响脑细胞代谢昏迷昏迷。如：如：肝昏迷肝昏迷 尿毒症尿毒症 肺性脑病肺性脑病 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 低血糖低血糖 甲状腺危象甲状腺危象 甲状旁腺功能减退或亢进甲状旁腺功能减退或亢进 水电解质与酸碱平衡障碍水电解质与酸碱平衡障碍 3 3、外源性中毒外源性中毒 药物药物（精神病药物精神病药物、镇静安眠药镇静安眠药、退热镇痛剂退热镇痛剂、麻麻 醉剂醉剂）对大脑皮质对大脑皮质、丘脑丘脑/脑干网状结构有直接脑干网状结构有直接 抑制抑制作用作用，过量过量昏迷昏迷。化学物质：有机磷农药化学物质：有机磷农药、COCO、氰化物氰化物、乙醇乙醇 食食（植植）物物：木薯木薯、毒菇毒菇、阿片阿片 4 4、其他：其他：体温调节紊乱体温调节紊乱 中暑中暑 高热高热 体温过低体温过低（3232）感染感染（败血症败血症、急性中毒性脑病急性中毒性脑病）癌肿癌肿 子痫等子痫等 三三、诊断方法诊断方法 对昏迷者采取积极抢救措施的同时对昏迷者采取积极抢救措施的同时，应该应该 询问病史询问病史 进行体检进行体检 选择必要的辅助检查选择必要的辅助检查 重点了解重点了解 1 1.发生发生缓急缓急、历时历时长短长短、演变及伴随症状演变及伴随症状 2 2.首发首发或疾病发展过程中或疾病发展过程中逐渐逐渐发生发生 3 3.过去过去有无发生有无发生，其异同和可能的联系其异同和可能的联系 （一一）病史：病史：重点了解重点了解 4 4.有无操作或其他有无操作或其他意外意外事故事故 5 5.有无有无服服用用药药物或接触物或接触毒毒物物、COCO中毒等中毒等 6 6.有无癫痫有无癫痫、高血压病以及严重的心高血压病以及严重的心、肝肝、肾肾、肺肺、糖尿病等糖尿病等病史病史。（一一）病史：病史：1 1、体温：体温：过热过热提示感染性疾病如脑炎提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎脑膜炎、肺炎等肺炎等 而脑出血而脑出血、SAHSAH可可体温调节中枢紊乱体温调节中枢紊乱发热发热 高热无汗高热无汗是否抗胆碱能药物中毒是否抗胆碱能药物中毒、中暑中暑 过低过低休克休克、溺水溺水、低血糖症低血糖症、巴比妥类中毒巴比妥类中毒、粘液水肿粘液水肿、冻伤等冻伤等 （二二）一般检查一般检查 2 2、脉搏：脉搏：增快增快感染性昏迷感染性昏迷、心源性因素心源性因素 细速细速、不规则不规则中毒中毒、休克休克 缓慢缓慢颅内压增高颅内压增高、心梗等心梗等 （二）一般检查（二）一般检查 3 3、呼吸：呼吸：深而快深而快糖尿病糖尿病、尿毒症尿毒症、败血症败血症、甲醇中毒等甲醇中毒等 浅而快浅而快、发绀发绀、鼻煽鼻煽肺炎等缺氧肺炎等缺氧 深而粗深而粗、带鼾带鼾脑出血脑出血 缓慢缓慢吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等 （二）一般检查（二）一般检查 特征性气味：特征性气味：水果气味水果气味糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 尿臭味尿臭味尿毒症尿毒症 腐臭味腐臭味肝昏迷肝昏迷 （二）一般检查（二）一般检查 特征性呼吸异常特征性呼吸异常：过度换气后过度换气后呼吸暂停呼吸暂停脑广泛病变脑广泛病变 潮式潮式呼吸呼吸天幕上占位病变天幕上占位病变、两侧脑深部病变两侧脑深部病变 中枢神经源性中枢神经源性过度呼吸过度呼吸 中脑和桥脑上部功能受损中脑和桥脑上部功能受损 交替呼吸交替呼吸、长吸式长吸式呼吸呼吸桥脑下部病变桥脑下部病变 鱼嘴式鱼嘴式呼吸呼吸脑干下部损害脑干下部损害/预后严重的征兆预后严重的征兆 共济失调式共济失调式呼吸呼吸（BiotBiot呼吸呼吸）延髓受损延髓受损 （二）一般检查（二）一般检查 4 4、血压：血压：升高升高 出血性脑血管病出血性脑血管病 高血压脑病高血压脑病 颅内压增高等颅内压增高等 降低降低 休克休克 心肌梗塞心肌梗塞 药物中毒药物中毒 甲状腺功能减退等甲状腺功能减退等 （二）一般检查（二）一般检查 5 5、皮肤与粘膜皮肤与粘膜：潮红潮红感染感染、酒精中毒酒精中毒 樱红色樱红色COCO中毒中毒 发绀发绀缺氧性心肺疾病缺氧性心肺疾病、亚硝酸盐中毒亚硝酸盐中毒 苍白苍白贫血贫血、失血失血、休克休克 黄染黄染肝胆疾病或溶血肝胆疾病或溶血 躯干上部蜘蛛痣躯干上部蜘蛛痣肝病征肝病征 瘀点瘀点败血症败血症、流脑流脑、感染性心内膜炎感染性心内膜炎 干燥干燥失水失水、中枢性高热中枢性高热、糖尿病昏迷糖尿病昏迷 （二）一般检查（二）一般检查 6 6、其他：其他：注意注意 头面部：伤痕头面部：伤痕、头颅骨折头颅骨折、鼻腔及外耳道出血鼻腔及外耳道出血 或脑脊液溢出或脑脊液溢出 心脏：杂音心脏：杂音、心律心律、心率情况心率情况 肺部：啰音肺部：啰音 腹部：膨隆或腹肌紧张腹部：膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大肝脾肿大、腹水征腹水征 （二）一般检查（二）一般检查 重点有四个方面重点有四个方面 昏迷程度昏迷程度 眼部体征眼部体征 运动功能运动功能 呼吸形式呼吸形式 切记：切记：检查的同时即应开始对患者的救治！检查的同时即应开始对患者的救治！（三三）神经系统检查神经系统检查 1 1、意识意识障碍程度障碍程度 观察自发活动和身体姿势观察自发活动和身体姿势 有否拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注视或视觉追随，有否自发改变姿势。可给予触可给予触、针针、压刺激后观察其反射活动压刺激后观察其反射活动 根据根据自发和反射活动自发和反射活动评价昏迷程度评价昏迷程度 （三三）神经系统检查神经系统检查 2 2、眼部眼部体征：体征：a a、眼球眼球运动运动 两眼分开斜视：中脑受损两眼分开斜视：中脑受损 两眼偏向瘫侧：病变位于偏瘫对侧的脑干两眼偏向瘫侧：病变位于偏瘫对侧的脑干 两眼偏向健侧：病灶位于该侧大脑半球两眼偏向健侧：病灶位于该侧大脑半球 双眼固定居中：脑干广泛严重损害双眼固定居中：脑干广泛严重损害 单眼外展并有瞳孔散大：动眼神经麻痹单眼外展并有瞳孔散大：动眼神经麻痹 眼球内收：外展神经麻痹眼球内收：外展神经麻痹 （三三）神经系统检查神经系统检查 b b 、瞳孔瞳孔 注意大小注意大小、对称性及对光反射对称性及对光反射 双针尖状：镇静药或吗啡中毒双针尖状：镇静药或吗啡中毒 双侧偏小：代谢性脑病双侧偏小：代谢性脑病 双侧扩大双侧扩大、固定：缺血固定：缺血、缺氧严重缺氧严重 瞳孔散大瞳孔散大、对光反应消失：中脑严重病变对光反应消失：中脑严重病变 （三三）神经系统检查神经系统检查 C C、眼底眼底 视乳头水肿：颅内压增高视乳头水肿：颅内压增高 视乳头水肿并网膜出血：视乳头水肿并网膜出血：颅脑外伤或颅内出血颅脑外伤或颅内出血1212-2424小时后小时后 视网膜有广泛渗出物：视网膜有广泛渗出物：尿毒症尿毒症、糖尿病糖尿病、高血压脑病等高血压脑病等 （三）（三）神经系统检查神经系统检查 3 3、脑膜刺激征脑膜刺激征 阳性阳性（+）：见见炎症炎症或或血液血液刺激脑膜时刺激脑膜时 阴性阴性（-）：可见深昏迷等可见深昏迷等 （三三）神经系统检查神经系统检查 4 4、运动功能运动功能 注意体位注意体位、肢体姿势肢体姿势、不自主运动及肌张力不自主运动及肌张力 （如：肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激试验、肌 张力比较。）局限性瘫痪：脑局灶性病变局限性瘫痪：脑局灶性病变 两侧性瘫痪：脑广泛性损害两侧性瘫痪：脑广泛性损害 扑翼样震颤、多灶性肌阵挛：代谢性脑病前期扑翼样震颤、多灶性肌阵挛：代谢性脑病前期 （三三）神经系统检查神经系统检查 5 5、反射与病理反射反射与病理反射 一侧一侧角膜反射角膜反射、腹壁反射或提睾反射腹壁反射或提睾反射减弱减弱、消失消失 两侧两侧腱反射的腱反射的不对称不对称或一侧出现或一侧出现病理反射病理反射 提示提示：脑局限性病变：脑局限性病变 若浅反射由减退若浅反射由减退消失消失，深反射由亢进深反射由亢进消失消失 提示：提示：昏迷的程度加深昏迷的程度加深 （三三）神经系统检查神经系统检查 腰穿腰穿 颅骨照片颅骨照片 脑脑CT/MRICT/MRI 神经电生理神经电生理 血生化血生化 （有助于明确病因及异常变化的临床意义）（四四）辅助检查辅助检查 四四、鉴别诊断鉴别诊断 确定昏迷病因有易有难确定昏迷病因有易有难，应按以下步骤应按以下步骤 进行思考进行思考 是否是否昏迷昏迷？推测昏迷的推测昏迷的部位部位？病因病因诊断诊断？功能性不反应状态：功能性不反应状态：如癔病或强烈的精神刺激时如癔病或强烈的精神刺激时 木僵：常见于精神分裂症木僵：常见于精神分裂症 闭锁综合征：呈失运动功能状态闭锁综合征：呈失运动功能状态 （见于基底动脉闭塞）眼球不能向两侧转、口不能开、不能说话、四肢瘫 （一）（一）确定是否昏迷确定是否昏迷 根据神经系统定位体征根据神经系统定位体征，尤其：尤其：瞳孔改变瞳孔改变、眼球运动眼球运动、呼吸形式呼吸形式、运动功能运动功能、反射活动反射活动、有无颅内压增高有无颅内压增高 按定位诊断的观点按定位诊断的观点，大致可分以下几组大致可分以下几组 （二二）推测病变部位推测病变部位 1 1、颅内颅内幕上幕上局限性病变：局限性病变：半球病变半球病变先瘫先瘫颅压高颅压高昏迷等昏迷等 中线病变中线病变昏迷出现早昏迷出现早 2 2、颅内颅内幕下幕下局限性病变：局限性病变：为压迫性或破坏性为压迫性或破坏性 昏迷昏迷+脑干征脑干征，颅内高压出现早颅内高压出现早 综上综上，颅内局限性病变颅内局限性病变，应作头颅应作头颅CTCT、MRIMRI、DSADSA等进一步明确诊断等进一步明确诊断。（二二）推测病变部位推测病变部位 3 3、颅内弥漫性病变：颅内弥漫性病变：先有神经精神症状先有神经精神症状，以及急性颅内压以及急性颅内压 增高征增高征 4 4、癫痫性昏迷癫痫性昏迷 5 5、代谢性脑病：原