2023年大病医疗保险与重大疾病保险合作模式.docx

大病医疗保险与重大疾病保险合作模式 我国大病保险与重疾险的进展及现状 截至2023年底，我国大病保险已掩盖城乡居民达11.29亿人，实际报销比在根本医疗保险根底上平均提升10%至15%左右。2023年更是提出要将医疗保险人均财政补助标准的一半用于大病保险，统一并降低大病保险起付线，报销比例争取由上年的50%提高到60%。大病保险从开头试点至今总体呈现稳步进展趋势，并取得了较为明显的成果，不仅有效缓解了城乡居民重大疾病费用负担，还在精准扶贫落实工作中发挥着重要作用。但是，由于建立时间较短，我国大病保险制度仍不够完善，还存在诸如运营公司数量少且亏损居多、大病保险统筹层次较低及保险责任支配不够清楚的问题，导致很多地区没有能够准时实现国家医改办规定的改革目标。我国大局部地区实行市级统筹的方式，虽然基金抗风险力量不强，但是能够在小范围统一的根底上总结经验并稳步推动，适时实现省级统筹。而领先实行省级统筹的地区，那么可实现政策统一实施、保险对象来源扩大、区域性疾病分散、抗风险力量提高和全省政策公正，具有较强基金抗风险力量。其中，吉林、西藏、青海以及甘肃四省份实行省级统筹，是由于辖区内人口密度较低且城乡差异相对较小，便于实现大范围内统一规划。截至2023年底，我国重疾险产品种类已经有115种，主流热销重疾险产品也到达70种以上，而且不少产品中保险责任包括的病种数量能够到达100种甚至更多。其保费收入在健康险原保费收入的3796.4亿元中占比到达56.8%，并且保费收入同比增长9.4%。从产品种类来看，重疾险始终在不断创新进展，以适应市场的需要。从保费收入水平来看，重疾险在健康险中居主导地位。从保费收入增长水平来看，重疾险目前处于快速进展阶段。从2023年统计的居我国医疗保险保费收入前五的产品中重疾险保费收入占比状况来看〔见图1〕，也能够说明我国重疾险进展至今状况良好且势头强劲。但是随着快速进展，重疾险也在实践过程中显现出例如监管力度缺乏、消费者对产品存在认知误区、市场信息不对称以及与大病保险产品的替代效应等问题。 我国试行商业保险参与大病保险管理的现状 从整体状况来看，自政策提出以来，我国各地区试点工作不断取得显著成效。依据最新报告数据显示，截至2023年前三季度，我国大病保险掩盖10亿多城乡居民，大病保险参保患者实际报销比例平均提高14个百分点。其中，以河南、四川、广东以及福建四省为首，实现了省内全面落实居民大病保险试点运行，并在商业保险参与大病医疗保险管理模式上取得了创新突破。例如“新乡、洛阳模式〞“江阳模式〞“湛江模式〞以及“厦门模式〞，都是在试点过程中各省市探究出的，合作机制相对健全、运行状况相对良好的典型合作模式。但是在各地区具体实施过程中，执行状况与政策目标仍存在确定差距。首先，从风险分担主体来看。在商业保险参与大病保险管理的政策下，应由政府和保险公司共同分摊被保险人的重大疾病风险。但在具体实施过程中，运行规章完全由政府制定，保险机构在整个过程中仅充当了“出纳〞角色，根本没有实质上参与大病保险经营管理。并且，局部地区还存在各部门间权责划分不清的问题，使得保险公司在合作中长期处于被动地位。其次，从政策目标来看。大病保险制度作为重大疾病医疗保障体系的重要局部，其成立目的主要是为了缓解家庭灾难性医疗支出，削减“因病致贫〞现象。但是在具体实施过程中，由于受益群体广泛且报销额度普遍偏低，导致大病保险定位不清，呈现出成为一项社会福利的趋势。最终，从政策措施来看。大病保险筹资方式主要为基金划转，筹资途径以及报销范围都过于依靠根本医疗保险制度，不仅缺乏独立性，还会使保险公司机动调整空间缺乏。典型模式我国商业保险参与大病保险制度管理，在经过探究与进展后，渐渐形成国家负责强调大病保险公正性与均等化，商业保险负责强调其效率性和差异性的分工机制。并在很多地区形成了符合民情、合作机制完善且运行良好的典型模式。主要总结为模式、合同模式和联办模式三种，其各自代表为“杭州模式〞“厦门模式〞和“太仓模式〞，具体介绍如下。三种典型模式的特点比照见表1，模式运行机制见图2。模式模式是指商业保险公司受政府托付，利用其网点资源分布广泛、重疾险经验积累丰富以及精算技术水平高等专业优势，设立专户代为管理大病保险基金并供给一系列经办效劳的模式。这种模式下二者合作方式较为简洁，保险公司无需担当保险基金盈亏及投资盈亏等风险责任，只需通过收取费用供给管理运行技术与效劳即可。该模式的优势是能够弥补大病保险运行技术缺乏的短板，并且可以在最大程度上保障大病保险公益性以及政府主导地位。该模式的劣势是保险公司不担当经营风险，二者合作深度有限，不仅会加大政府财政压力，而且还缺乏对保险公司的有效鼓励。模式的代表为浙江省“杭州模式〞。这一模式成立了特地的社会医疗保险管理效劳中心，将大病保险交其统一管理。商业保险公司可以通过竞标方式获得资格，通过供给相关技术与效劳收取费用，遵循管理效劳中心规章并受其严格监管。合同模式合同模式是指政府通过与商业保险公司订立合同，将大病保险基金托付给商业保险公司主导经营管理，承保公司自主经营且自负盈亏。这一模式可以理解为，政府作为投保人，用筹集到的大病保险资金为被保险人统一投保团体重疾险，并与保险公司签订保险合同，保险公司按合同商定向被保险人供给风险保障。该模式的优势是能够充分利用商业保险公司的专业性提高经营管理效率，且对保险公司鼓励作用较强。该模式的劣势是存在保险公司盈利性与大病保险公益性之间的冲突，以及对保险公司监管力度较弱。合同模式的代表为“厦门模式〞。在这一模式中，商业保险公司同样可以通过竞标方式获得承保资格，但是政府除了依据合同商定支付保费和制定相关约束政策外，并不对商业保险公司的具体管理进行直接干预。联办模式联办模式是指政府与商业保险公司联合办公，保险公司政府管理大病保险基金并收取适当管理费用，基金盈亏二者按比例分摊，是模式与合同模式的综合。该模式的优势是政府与保险公司共担风险与盈利，能够在确定程度上缓解政府财政压力并鼓励保险公司，增加合作稳定性。该模式的劣势是保险公司盈利性与大病保险公益性之间的冲突照旧存在且简洁消逝二者权责界限不明的问题。联办模式的代表为江苏省“太仓模式〞。在这一模式中，政府与商业保险公司通过订立合同明确双方权责范围，确定联办机制并规定分摊比例，保险公司按政府托付管理范围收取适当管理费用。 不同类型地区合作模式选择 运用系统聚类的方法，对我国31个省〔区、市〕按重大疾病保障水平进行类型划分。以我国2023年至2023年31省〔区、市〕人均重大疾病保障额度〔LIN〕作为分类指标，运用多元统计分析中Ward聚类的方法，接受SPSS22.0软件，以Euclidean距离作为测量间距进行归类。具体分类结果见表2。综合上述分析，针对不同类型地区表现出的差异，结合上文中对现行大病保险、重疾险典型合作模式的总结，我国重大疾病保障高、中、低水平三类地区，可分别选取合同模式、模式与联办模式三种合作模式。在实际参考过程中，各地区可以依据各自不同进展状况进行适应性调整，具体分析如下。 高水平地区 依据上述分析，明确高水平地区重大疾病保障的特点是，大病保险、重疾险单独保障水平均较好，可以进行深度合作以进一步提高整体重大疾病保障水平，因此推举二者选取合同模式运行。在合同模式下，高水平地区大病保险制度完善程度较高，可以为重大疾病风险担当者供给足够的根底保障，且基金运行风险较低，可以使重疾险经营者在承保大病保险业务时担当基金盈亏风险的力量相对增加。其中，大病保险定位是主要保障供给者，重疾险定位是经营管理中的主导者，即在大病保险保障范围与保障水平良好的根底上，充分运用重疾险在保险业务经营管理水平上的优势。中等水平地区依据上述分析，明确中等水平地区重大疾病保障的特点是，大病保险制度完善程度较弱，导致重疾险可参与大病保险管理空间缺乏，二者合作深度不够，因此推举中等水平地区选取联办模式。在联办模式中，大病保险与重疾险可以分担基金盈亏风险，有效缓解大病保险制度不够完善给重疾险经营者带来的基金风险压力。并且在经营管理中，大病保险的参与也能够缓解重疾险完全经管带来的合作水平与保障水平不相匹配的问题。其中，大病保险定位是保障供给与经营管理主导者，重疾险定位那么是挂念者。 低水平地区 依据上述分析，明确低水平地区重大疾病保障的特点是，大病保险制度完善程度与重疾险保障程度均较弱，并且目前二者的保障水平不适合开放深度合作，因此推举低水平地区重疾险参与大病保险管理选取模式运行。在模式中，仅需要重疾险经营者供给相关保险技术与效劳，不需要担当大病保险制度不完善带来的风险，并且大病保险能够通过借鉴重疾险经营机制对自身制度进行有效完善，为日后二者能够深度合作奠定根底。其中，大病保险定位是保障供给与经营管理主导者，重疾险定位那么是技术效劳供给者。 于斯宁 耿春俐 关长春 关晶