早产的预测和诊治(陈丽君).ppt

早产的预测、诊断及治疗 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 陈丽君陈丽君 早产分娩的发生率 平均平均:5-15%0 2 4 6 8 10 12 总总 怀怀 孕孕 率率(%)Latin America Africa Asia North America Europe Oceania(Villar et al.,1994)拉丁美洲拉丁美洲 亚洲亚洲 非洲非洲 北美洲北美洲 欧洲欧洲 大洋洲大洋洲 估计全球每年有估计全球每年有1300万早产儿出生万早产儿出生 早产分娩在中国的发生率 一般早产约占分娩总数的一般早产约占分娩总数的5 5-15%15%我国现有人口近我国现有人口近1313亿多，近年来的出生率亿多，近年来的出生率在在12.29%12.29%左右左右 每年出生人口近每年出生人口近16001600万，因此估计每年出万，因此估计每年出生的早产儿有生的早产儿有一百多万一百多万 统计量2004 早产的治疗目标 存活率存活率（）残疾率残疾率 存活率存活率 分娩时的孕周数分娩时的孕周数 残疾率残疾率（)2323至至2626周之间的婴儿保胎增加一天，存活率增加周之间的婴儿保胎增加一天，存活率增加 3 3 早产的治疗目标 减少新生儿的死亡率和残疾率减少新生儿的死亡率和残疾率 容许更多时间让胎儿容许更多时间让胎儿在母体内在母体内发育发育 容许足够时间进行皮质类固醇治疗（需容许足够时间进行皮质类固醇治疗（需7 7天）天）在离开母体前在离开母体前，促进胎儿肺部成熟促进胎儿肺部成熟 减少减少NICUNICU花费花费 (10001000-30003000元元/天天)减少表面活性剂的花费减少表面活性剂的花费 (约约50005000元元/人人)目前中国使用的早产治疗药物 1)1)-受体受体激动剂激动剂 利托君利托君(安宝安宝 AnpoAnpo,孕得定孕得定Yutodin)Yutodin)沙丁胺醇沙丁胺醇(VentolineVentoline)特布他林特布他林(BricanylBricanyl)2)2)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 硝苯地平硝苯地平(AdalatAdalat)3)3)硫酸镁硫酸镁 4)4)前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂 吲哚美辛吲哚美辛 先兆早产的概念 孔北华，孔北华，妇产科学妇产科学 2005年年7月第月第1版版 第第102页页 宫缩每次间隔10分钟 宫颈口扩张2cm 宫颈管消退75%先兆早产的概念 产科专家认为：先兆早产的诊断，应该是还没有发生宫口、宫颈的变化的时候 如果已经发生宫口、宫颈的变化了，即已经可以诊断早产 先兆早产的诊断 先兆早产的危险因素 流产史，或有早产史 消瘦，营养不良 妊娠年龄18岁，或40岁 吸烟史、酗酒、工作劳累、卫生习惯差、成瘾药物、情绪不良等 外伤 贫血 先兆早产的诊断 先兆早产的危险因素 孕前体重不足 宫颈机能不全；宫颈缝合术后 子宫畸形 感染 宫腔压力大，如多胎妊娠，羊水过多 先兆早产的诊断 先兆早产的症状 赋壁发紧 下腹坠胀 腰背酸痛 见红或血性分泌物 轻微的宫缩 先兆早产的治疗 卧床休息 有研究显示，仅仅卧床休息并不能减少早产发生，并增加患者心理压力 Cochrane Database Syst Rev.2004;(1):CD003581 Health Care Women Int.2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47 先兆早产的治疗 药物抑制宫缩药物抑制宫缩 控制症状控制症状 诊断性治疗诊断性治疗 寻治病因寻治病因 先兆早产的治疗 药物抑制宫缩的目的 控制先兆早产症状 尽早阻断早产进程 积极诊治早产病因 诊断性治疗 抑制宫缩的同时，判断早产发生的可能性 先兆早产的治疗 抑制宫缩的药物 16周前，孕激素 16周后，2受体激动剂 孕激素 硫酸镁 钙离子阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体等 宫颈环扎术等 早产的定义 妊娠满28周至不足37周间分娩称早产 自发性早产 未足月分娩 未足月胎膜早破 治疗性早产 妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医源性或复杂的病理产科因素 WHO定义早产：妊娠大于20周至37周分娩 2028周：超早早产(very extreme preterm labor)2832周：早早产(extreme preterm labor)3234周：轻微早产(mild preterm labor)3437周：近足月产 早产的流行病学 美国活产儿中早产儿的比例 1990 to 2004 0 2 4 6 8 10 12 1990 1993 1995 1997 1999 2000 2003 2004 10.6 11 11 11.4 11.8 11.6 12.3 12.5 Hoyert DL,et al Pediatrics 2006 Jan;117(1):168-83.早产儿的预后 所有死亡新生儿中28%为早产儿(占无畸形儿死亡中的70%)早产儿死亡 率(3cm是排除早产发生的较可靠指标 对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度 漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义 早产的预测fFN 胎儿纤维连接蛋白是一种糖蛋白 正常妊娠20周前，阴道后穹隆分泌物中可呈阳性改变 2235周间，应呈阴性 36周后，可呈阳性 早产的预测fFN 孕2435周间 fFN阳性先兆早产症状 预测早产敏感度50左右 特异度8090 1周内分娩敏感度71，特异度89 fFN阴性先兆早产症状 1周内不分娩的阴性预测值为98 2周内不分娩为95 早产的预测宫颈长度fFN 有先兆早产症状，胎膜未破，宫颈长度140次/分钟 子痫 多胎妊娠 与皮质类固醇合用 滴速过快 预防：控制液量不超过2000ml/日 治疗：减量或停药，利尿剂 使用安宝的注意事项 掌握适应证和禁忌证 低剂量开始静点，左侧卧位，必要时可吸氧 口服片剂最大量不超过12片天 应用安宝的注意事项 静点安宝后的最初4个小时心电监护，4小时后可定期监测各项生命体征 观察宫缩情况 应用安宝前需做糖尿病筛查；妊娠期糖尿病者酌情应用安宝；监测血糖；必要时联合应用胰岛素 血钾：静点安宝1周以上，需要监测血钾，必要时补钾 长期应用者：应进行肝功能监测 其它2受体激动剂 硫酸舒喘灵片 特布他林：消炎痛（吲哚美辛)（片剂）直肠给药：首量100mg，此后25mgQ4-6h或50mgQ6h 口服给药：50mgQ8h，24小时后25mgQ6h,日200mg。在32周前使用，应监测羊水量和动脉导管的宽度 禁忌：胃溃疡、肾病、羊水少、凝血系统障碍 前列腺素合成酶抑制剂 注意：可通过胎盘，对胎儿心血管有作用，特别是胎儿动脉导管狭窄或早闭合,导致肺A高压，还可减少胎儿尿量，增加新生儿脑室内出血的发病率 副反应：头痛、恶心、胃肠不适 心痛定（片剂）硝苯地平 首量10mg舌下含服，20min后可加服1次，此后10mg q6/8h 口服 或：首剂口服20mg，以后10-20mg，q6-8h 注意：可增加镁离子毒性，应避免与MgSO4合用；血压下降可减少胎盘灌流量 副反应：头晕、潮热、心悸、鼻出血、低血压等 部分研究显示有较好的抑制宫缩的作用 钙通道阻滞剂 催产素受体拮抗剂-阿托西班 循证医学有效的宫缩抑制剂 作用机理：非肽类的催产素受体拮抗剂,占领催产素受体而起效，防止第二信使的形成及钙离子的转移,长期使用不会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性 最早报告在1987年，此后1995年、1996年、2001年均有国际上多中心研究报道，效果与受体激动剂相似，副反应明显减少，以消化系统症状为主 在欧洲得到广泛使用 阿托西班的结构 催产素催产素 阿托西班阿托西班 子宫收缩中的重要激素子宫收缩中的重要激素 对子宫有高度特异性对子宫有高度特异性 抑制子宫收缩 达峰时间2-8分钟 血浆半衰期为13分钟 母体 胎儿约12%，胎儿循环中无蓄积 对脂质和碳水化合物代谢无影响 药效学和药代动力学 研究的结果 疗效:7天未娩率 0102030405060孕妇的百分率孕妇的百分率%p 0.001 阿托西班阿托西班 -受体激动剂受体激动剂 59.7%47.4%01020304050607080肺水腫肺水腫 心肌缺血 心肌缺血 胸口痛 胸口痛 呼吸困難呼吸困難心悸 心悸 心跳過速 心跳過速 高血糖 高血糖 低血鉀低血鉀阿托西班 阿托西班 -受体激动剂-受体激动剂研究的结果 证实对孕妇的安全性 发生率发生率%0510152025心跳過速 心跳過速 心跳過緩 心跳過緩 胎兒窘迫 胎兒窘迫 胎兒死亡 胎兒死亡 窒息 窒息缺氧缺氧阿托西班 阿托西班 -受体激-受体激动剂动剂发生率发生率%证实对胎儿的安全性 安全性安全性:孕妇心血管不良事件大幅降低孕妇心血管不良事件大幅降低 0102030405060708090p 0.001 研究的结果 阿托西班阿托西班 -受体激动剂受体激动剂 8.3%81.2%发生率发生率%研究的结果 因因不良事件不良事件而停药的情况大幅减少而停药的情况大幅减少 0246810121416孕妇的百分率孕妇的百分率%p 0.001 阿托西班阿托西班 -受体激动剂受体激动剂 1.1%15.4%标准给药方案 步骤步骤 给药方式给药方式 速率速率 用药用药时间时间 1 静脉静脉注射注射 单次单次 1分钟内分钟内 2 静脉滴注静脉滴注 高高浓度浓度滴注滴注 24 毫升毫升/小小时时 3 小小时时 3 静脉滴注静脉滴注 低浓度滴注低浓度滴注 8 毫升毫升/小小时时 15小小时时 18 小小时时 18 18 小小时时方案方案:-1 1 瓶瓶 0.9 0.9 毫升毫升(小小）+4 4 瓶瓶 5 5 毫升毫升（大大）;先注后滴先注后滴 依保依保配制液浓度配制液浓度:1:10 宫缩抑制剂的合理选择 早产，尤其胎膜早破时宫缩抑制剂的应用目的是阻止宫缩、有时机促胎肺成熟 原则上主张短期应用 谨慎联合应用，静脉用宫缩抑制剂最好单独使用 静脉点滴抑制宫缩后，如再发宫缩可再重复静点疗程 静点后应用口服制剂预防宫缩复发 早产的治疗 宫缩抑制剂 争取时间进行早产治疗 抗生素治疗 如果有感染发生或有胎膜早破 促胎肺成熟 促进胎儿生长 转运 分娩方式 抗生素的使用 在胎膜早破早产患者中，不论在患者的宫颈阴道分泌物中是否培养出B组链球菌，使用抗生素均可明显减少新生儿呼吸窘迫综合症、坏死性小肠结肠炎及其他不良结局的发生率 同时破膜时间到分娩间隔时间延长 但长期抗微生物治疗增加选择性耐药菌产生的危险 对B组链球菌感染者使用青霉素或氨苄青霉素 胎膜早破者行阴道检查可加速分娩 促胎肺成熟 使用糖皮质激素促胎肺成熟 方法 最佳疗程 皮质激素的作用机理:促进肺表面活性物质的产生；增加肺的顺应性 有效率：80%降低了50%的新生儿死亡率 但对体重小于1000g者意义不大 重复疗程无益处 可使新生儿头围及体重显著下降 其他并发症也增加 宫颈环扎术 在超声证明有宫颈缩短的妇女行宫颈环扎术后早产的发生率下降 有3次或3次以上早产史的妇女行宫颈环扎术可有效预防早产 分娩方式 仍主张尽量经阴道分娩，有剖宫产指征时行剖宫产