早产最新诊治规范.ppt

早 产(Preterm Birth)报告人:胥红斌 科 室:产 科 淮安市妇幼保健院 早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组 产科医师的产科医师的5 5件件P P事事 Preterm birth（早产）A Preeclampsia（子痫前期）B Postpartum hemorrhage（产后出血）C Prenatal diagnosis and therapy（产前诊断和宫内治疗）D E Problems associated with birth（分娩期并发症）早产的概况 预防及治疗 诊断及预测 体会及总结 Persist in learning 1 早产的概况 早产的概况早产的概况 发生率高的国家发生率高的国家%马拉维 18.1 刚果 16.7 科摩罗 16.7 津巴布韦 16.6 赤道几内亚 16.5 莫桑比克 16.4 加蓬 16.3 巴基斯坦 15.8 印度尼西亚 15.5 毛利坦尼亚 15.4 菲律宾 15.0 博茨瓦纳 15.1 发生率低的国家发生率低的国家%挪威 6.0 沙特阿拉伯 6.0 瑞典 5.9 日本 5.9 安提瓜和巴布达 5.8 爱沙尼亚 5.7 立陶宛 5.7 芬兰 5.5 克罗地亚 5.5 萨摩亚 5.5 拉脱维亚 5.3 厄瓜多尔 5.1 白俄罗斯 4.1 2012年全球早产儿报告 人数最多的国家人数最多的国家 人数人数 印度 3,519,100 中国 1,172,300 尼日利亚 773,600 巴基斯坦 748,100 印度尼西亚 675,700 美国 517,400 孟加拉 424,100 菲律宾 348,900 刚果 341,400 巴西 279,300 早产的概况早产的概况 全球每年死亡早产儿110万 2012年全球早产儿报告指出：早产儿是新生儿第一大死亡原因，占了 全世界全部新生儿死 亡的将近35%现在早产问题成为杀害5岁以下儿童的第 二大杀手 仅次于在肺炎 早产儿死亡率早产儿死亡率 2012年全球早产儿报告 早产的概况早产的概况 美国不同年代早产儿率美国不同年代早产儿率 美国不同人群早产儿发生率的差别美国不同人群早产儿发生率的差别 2012年全球早产儿报告 早产的概述早产的概述 01 过度干预、过度治疗 02 我国早产发生率 6%9%美国早产发生率 10%11%03 早产是围生儿死亡和新生儿严重 并发症的最常见和最主要的原因 04 近期并发症近期并发症：呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病、坏死性小肠结肠炎、各种感染等 远期并发症远期并发症：脑瘫、慢性肺疾病、视网膜病变导致的失明、听神经异常、智力障碍等 广州医学院附属广东省妇女儿童医院-10年间早产发生率及病因变化分析.朱宁湖.广州医学院学报.2004年12月第32卷第4期.发达国家发达国家 国内国内 孕周孕周 处理意见处理意见 孕周孕周 处理意见处理意见 22 新生儿无存活希望，不处理 28 多数医务人员和患儿父母基本上会选择放弃抢救 2222+6 人类存活的边界，不推荐积极处理，除非是安慰性护理 3032 三级医院 2525+6 分娩前使用糖皮质激素促进胎肺成熟，必要时行剖宫产分娩胎儿，对所有新生儿进行积极抢救，除非是有致命的畸形 出生体重达到10001500g时，新生儿的存活才能比较有保证 2 3 2 4“灰色区域灰色区域”，处理建议是根据“个体情况”和“父母的愿望”决定是否进行积极抢救。在一些国家，“灰色区域灰色区域”会延伸至2525+6周 2830 三级医院-“灰色区域灰色区域”中国广大欠发达地区,“灰色区域灰色区域”会延伸至3032周，即使孕周达到3032周、出生体重达到1000 1500 g，也不一定都会选择积极抢救 早产的灰色区域早产的灰色区域 早产，多早是太早早产，多早是太早?没有标准答案！没有标准答案！极低出生体重儿（极低出生体重儿（VLBWI,出生出生1500g），超低出生体重儿（），超低出生体重儿（ELBWI，出生体重，出生体重 1 000g）孕周孕周 存活率（存活率（%）25周 46.15 26周 62.50 27周 78.57 28周 88.24 29周 88.10 30周 100.00 31周 97.30 32周 96.03 33周 100.00 早产儿的存活率早产儿的存活率 -段涛：怀孕生孩子那些事 之 早产多早算太早？上海市第一上海市第一妇婴保健院妇婴保健院 早产的定义早产的定义 妊娠满28周至不足37周（196258日）间分娩或新生儿体重 1000 g 分类 自发性早产 治疗性早产 未足月分娩 未足月胎膜早破 妊娠合并症 妊娠并发症 胎膜早破，绒毛膜羊膜炎胎膜早破，绒毛膜羊膜炎 下生殖道及泌尿系感染下生殖道及泌尿系感染 妊娠合并症和并发症妊娠合并症和并发症 子宫过度膨胀及胎盘因素子宫过度膨胀及胎盘因素 子宫畸形子宫畸形 早产病因 01 02 03 04 05 06 早产的病因早产的病因 宫颈内口松弛宫颈内口松弛 有晚期流产及（或）早产史者有晚期流产及（或）早产史者 早产的高危人群早产的高危人群 7 8 9 10 子宫颈长度（子宫颈长度（CLCL）25 mm25 mm 子宫颈手术史者子宫颈手术史者 孕妇年龄过小或过大者孕妇年龄过小或过大者 异常嗜好者异常嗜好者 妊娠间隔过短的孕妇妊娠间隔过短的孕妇 过度消瘦的孕妇过度消瘦的孕妇 多胎妊娠者多胎妊娠者 胎儿及羊水量异常者胎儿及羊水量异常者 有妊娠并发症或合并症者 6 超过超过50%的早产没有明显的危险因素的早产没有明显的危险因素 Persist in learning 2 诊断及预测 孕周：28-37周 早产的临床表现早产的临床表现 规则宫缩：间隔5-6分钟，持续30秒左右，宫颈管进行性消退，宫口扩张 常伴有少许阴道流血或血性分泌物 早产的诊断早产的诊断 先兆早产先兆早产 早产临产早产临产 七版妇产科学 八版妇产科学 2014指南 七版妇产科学 八版妇产科学 2014指南 孕周孕周 满 28 周37 周 满 28 周3030mm，是排除早产发生的较可靠指标 对有先兆早产症状者应动态监测动态监测宫颈长度 漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈管长度的缩短才有临床意义 早产的预测（一）早产的预测（一）胎儿纤连蛋白检测：一般以fFN50ng/ml为阳性，提示早产风险增加；若fFN阴性，则1周内不分娩的阴性预测值达97%，2周内不分娩的阴性预测值达95%。可以看出，fFN的意义在于其阴性预测价值。第八版妇产科学 第60-61页 早产的预测（二）早产的预测（二）一、前次晚期自然流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产 二、妊娠 24 周周前阴道超声测量 CL25 mm：强调标准化测量 CL 的 方法 鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查 CL 是否符合卫生经济学原则，故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查 CL 2个预测指标个预测指标 Persist in learning 3 预防及治疗 避免低龄（35 岁）妊娠；提倡合理的妊娠间隔（6 个月）；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；停止服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。早产的预防早产的预防 一般预防一般预防 孕前宣教孕前宣教 孕期注意事项孕期注意事项 早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠；如果是双胎应了解绒毛膜性质；如果有条件应测量胎儿颈部透明 层厚度，其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险；第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡饮食，合理 增妊娠期体质量；避免吸烟饮酒。早产的预防早产的预防 特殊预防特殊预防 特殊类型孕酮的应用特殊类型孕酮的应用 17羟己酸孕酮酯：对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短 微粒化孕酮胶囊 孕酮凝胶-17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery.Meis PJ,et al.Obstet Gynecol.2005 May;105(5 Pt 1):1128-35.Review.-Prevention of preterm delivery with 17-hydroxyprogesterone caproate:pharmacologic considerations.Feghali Met,et al.Semin Perinatol.2014 Dec;38(8):516-22.每周肌射 孕激素与妊娠促进和抑制子宫活动相关。胎盘、蜕膜组织及胎膜中 P 或 P/E 比值的局部变化在分娩开始时很重要。临产前血浆中孕激素撤退是导致分娩的一个必要的步骤。孕激素撤退理论仍是一个主要的假设。因此，孕酮是理论化的预防早产的药物。孕酮的保胎原理孕酮的保胎原理 每日阴道给药 早产的预防早产的预防 宫颈环扎术的应用宫颈环扎术的应用 经阴道阴道完成的改良 McDonalds 术式 Shirodkar 术式 经腹腹完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术 无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。3 种手术的效果相当-Analysis of clinical effect of McDonald cervical cerclage and the related risk factors.Sun X,et al.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.2016 Feb 25;51(2):87-91.-Cerclage:Shirodkar,McDonald,and Modifications.Wood SL,et al.Clin Obstet Gynecol.2016 Mar 11.（1）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠1214 周行宫颈环扎术（八版14-18周）。（2）对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠24 周前CL 25 mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证。适应证适应证 特殊预防特殊预防 早产的预防早产的预防 尚无证据支持的早产预防方法尚无证据支持的早产预防方法 卧床休息-Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth.Sosa C,et al.Cochrane Database Syst Rev,2004,1:CD003581.-Preterm birth:prevention and management.Berghella V,et al.Wiley Blackwell,2010:198-202.富含3 脂肪酸或蛋白质的饮食 口服阿司匹林 治疗牙周病 子宫收缩的监测 筛查遗传性或获得性易栓症 筛查宫颈阴道B 族溶血性链球菌感染 早产的治疗决策 保胎 不保胎 顺其自然？积极终止？goal 02 goal 01 goal 03 goal 04 goal 05 goal 01 减少减少新生儿的死亡率和残疾率新生儿的死亡率和残疾率 goal 02 容许更容许更可多时间可多时间让胎儿让胎儿在母体内发育在母体内发育 goal 03 容许容许足够时间进行皮质类固醇治疗足够时间进行皮质类固醇治疗 goal 04 减少减少NICU花费（花费（1000-3000元元/天）天）goal 05 减少表面活性剂的花费（约减少表面活性剂的花费（约5000元元/天天）早产的治疗目标早产的治疗目标 Option 02 Option 01 Option 03 Option 04 Option 05 Step 01 了解早产高危因素，确定预防方法了解早产高危因素，确定预防方法 Step 02 核实孕周核实孕周 Step 03 明确先兆早产明确先兆早产/早产临产早产临产 Step 04 确定是否给糖皮质激素确定是否给糖皮