早产儿脑病的研究现状.ppt

早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状 广州市妇女儿童医疗中心新生儿科广州市妇女儿童医疗中心新生儿科 周周 伟伟 博士，主任医师，博士生导师博士，主任医师，博士生导师 广州市妇女儿童医疗中心新生儿科、广州市妇女儿童医疗中心新生儿科、NICU主任主任 中国医师协会新生儿专业委员会委员中国医师协会新生儿专业委员会委员 广州市医学会新生儿科分会副主任委员广州市医学会新生儿科分会副主任委员 1987年毕业于湖南医科大学年毕业于湖南医科大学(现中南大学湘雅医学院现中南大学湘雅医学院)1993年于北京医科大学年于北京医科大学(现北京大学医学部现北京大学医学部)获儿科学硕士学位获儿科学硕士学位 1999年在上海第二医科大学年在上海第二医科大学(现上海交通大学医学院现上海交通大学医学院)获博士学位获博士学位 发表论文发表论文120余篇（其中第一作者或通信作者余篇（其中第一作者或通信作者90余篇）余篇）主编主编实用新生儿治疗技术实用新生儿治疗技术,主译主译儿科学最新诊断与治疗儿科学最新诊断与治疗 中华围产医学杂志中华围产医学杂志等等7种专业杂志的编委或通信编委种专业杂志的编委或通信编委 周周 伟伟 Company Logo 早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状 1.概述概述 2.分类分类 4.防治防治 5.预后预后 3.诊断诊断 目目 录录 Company Logo 早产儿脑病概述早产儿脑病概述“早产儿脑病（“早产儿脑病（encephalopathy of prematurity）”）”的概念的概念2005年由哈佛大学年由哈佛大学Volpe等根据早产儿脑损等根据早产儿脑损伤的特点首次提出。伤的特点首次提出。突出了早产儿脑损伤的复杂性，提示关注早产儿脑突出了早产儿脑损伤的复杂性，提示关注早产儿脑白质损伤时不应忽略灰质损伤的特点，强调利用综白质损伤时不应忽略灰质损伤的特点，强调利用综合策略去探讨早产儿脑损伤因果关系及防治措施。合策略去探讨早产儿脑损伤因果关系及防治措施。如果只治疗白质的损伤而忽略灰质的损伤，则无法如果只治疗白质的损伤而忽略灰质的损伤，则无法有效改善幸存者的神经系统预后。有效改善幸存者的神经系统预后。Company Logo 早产儿脑病概述早产儿脑病概述 早产儿脑病的概念比较全面概括了当前早产儿脑损早产儿脑病的概念比较全面概括了当前早产儿脑损伤的特点，既概括了不同病因（围产期缺氧缺血、伤的特点，既概括了不同病因（围产期缺氧缺血、感染感染/炎症等）、发病机理、神经病理、神经影像炎症等）、发病机理、神经病理、神经影像等特点，同时也与临床特点相符合，其名称也可以等特点，同时也与临床特点相符合，其名称也可以用于临床诊断。用于临床诊断。Company Logo 早产儿脑病的范畴早产儿脑病的范畴 围产期多种不良因素造围产期多种不良因素造成的早产儿脑损伤都可成的早产儿脑损伤都可归入早产儿脑病，包括归入早产儿脑病，包括PVLPVL、脑室周围、脑室周围-脑室内脑室内出血出血、以及其他疾病所、以及其他疾病所导致的导致的不同形式的脑白不同形式的脑白质损伤与神经元、轴突质损伤与神经元、轴突的病变的病变和和灰质损伤灰质损伤 白质损伤白质损伤 灰质损伤灰质损伤 Company Logo 早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状 1.概述概述 2.分类分类 4.防治防治 5.预后预后 3.诊断诊断 目目 录录 Company Logo 脑白质损伤脑白质损伤 脑白质软化脑白质软化 Pre-OLs损伤损伤 轴突损伤轴突损伤 血管解剖因素血管解剖因素 血管功能因素血管功能因素 Pre-OLS选择易损性选择易损性 少突胶质前体细胞少突胶质前体细胞 也是也是PVL损伤时的损伤时的 主要靶细胞主要靶细胞 脑白质神经纤维脑白质神经纤维 的重要组成部分的重要组成部分 早产儿脑病早产儿脑病白质损伤白质损伤 Company Logo 早产儿脑病早产儿脑病白质损伤白质损伤 PVL 局灶性 弥漫性 非囊性 囊性 局部坏死较大局部坏死较大 局限坏死轻微局限坏死轻微 脑瘫等 髓鞘化障碍，脑室扩大 运动障碍不明显，但会出现认知、行为缺陷等后遗症 近近20年来随着新生儿救治水平的提高，局灶性年来随着新生儿救治水平的提高，局灶性PVL在减少，发生率不到在减少，发生率不到5%，而弥漫性，而弥漫性PVL发生率占发生率占90%以上，成为早产儿脑病中白质损伤的主要形式。以上，成为早产儿脑病中白质损伤的主要形式。Company Logo 早产儿脑病早产儿脑病白质损伤白质损伤 pre-OLs损伤损伤：早产儿脑白质主要由早产儿脑白质主要由pre-OLs与与 神经元轴突构成神经元轴突构成。介导方式 受体介导：谷氨酸与其受体结合后引起细胞内钙超载受体介导：谷氨酸与其受体结合后引起细胞内钙超载 非受体介导：炎症因子释放，大量自由基产生非受体介导：炎症因子释放，大量自由基产生 损伤机制 上游机制：围产期缺氧缺血与感染上游机制：围产期缺氧缺血与感染/炎症炎症 下游机制：小胶质细胞激活、兴奋氨基酸毒性、氧化应激下游机制：小胶质细胞激活、兴奋氨基酸毒性、氧化应激 Company Logo 早产儿脑病早产儿脑病白质损伤白质损伤 轴突损伤 轴突是脑白质神经纤维（如投射纤维、连合纤维及轴突是脑白质神经纤维（如投射纤维、连合纤维及联络纤维）的重要组成部分。联络纤维）的重要组成部分。皮质脊髓束、丘脑皮质纤维、视放射、上枕额束、皮质脊髓束、丘脑皮质纤维、视放射、上枕额束、上纵束发出的轴突出现损伤，可以出现运动、感觉、上纵束发出的轴突出现损伤，可以出现运动、感觉、视觉及皮质高级功能的缺陷。视觉及皮质高级功能的缺陷。损伤机制：兴奋氨基酸与其受体结合，产生兴奋毒损伤机制：兴奋氨基酸与其受体结合，产生兴奋毒性；性；pre-OLs的减少，影响神经元轴突的髓鞘化。的减少，影响神经元轴突的髓鞘化。Company Logo 灰质损伤灰质损伤 板下层神经元损伤板下层神经元损伤-氨基丁酸能氨基丁酸能 神经元损伤神经元损伤 出现在孕出现在孕2236周时周时 促进神经元前体细促进神经元前体细胞增殖及分化成熟胞增殖及分化成熟 早产儿脑病早产儿脑病灰质损伤灰质损伤 Company Logo 早产儿脑病早产儿脑病灰质损伤灰质损伤 板下层神经元的损伤 是早产儿脑发育阶段一种短暂存在的神经元，出现在是早产儿脑发育阶段一种短暂存在的神经元，出现在孕孕2236周时周时 它一方面作为丘脑皮质等投射纤维的临时交汇点，另它一方面作为丘脑皮质等投射纤维的临时交汇点，另一方面指引神经元轴突与皮层及皮层下靶细胞的联系一方面指引神经元轴突与皮层及皮层下靶细胞的联系 板下层神经元损伤可能与视觉、运动、认知功能下降板下层神经元损伤可能与视觉、运动、认知功能下降有一定关系有一定关系 Company Logo 早产儿脑病早产儿脑病灰质损伤灰质损伤 -氨基丁酸能神经元的损伤 -氨基丁酸能神经元由端脑背侧侧脑室下区、室侧氨基丁酸能神经元由端脑背侧侧脑室下区、室侧神经节突起的生发上皮产生，分别经过放射状与切神经节突起的生发上皮产生，分别经过放射状与切线状方式迁移到皮层，然后参与皮层的形成。线状方式迁移到皮层，然后参与皮层的形成。-氨基丁酸促进神经元前体细胞的增殖与分化成熟氨基丁酸促进神经元前体细胞的增殖与分化成熟 早产儿脑病时早产儿脑病时-氨基丁酸能神经元的减少可影响皮氨基丁酸能神经元的减少可影响皮质的结构与功能质的结构与功能 Company Logo 早产儿脑病早产儿脑病病变性质分类病变性质分类 出血性脑损伤出血性脑损伤 生发基质生发基质-脑室内出血（脑室内出血（GM-IVH）脑室周围出血性梗死（脑室周围出血性梗死（PHI）缺血性脑损伤缺血性脑损伤 脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）Company Logo 早产儿脑病早产儿脑病致病因素分类致病因素分类 出血性和缺血性脑损伤出血性和缺血性脑损伤 围产期感染所致脑损伤围产期感染所致脑损伤 低血糖脑病低血糖脑病 胆红素的神经毒性胆红素的神经毒性 胎儿和新生儿脑梗塞胎儿和新生儿脑梗塞 遗传代谢病所致脑损伤遗传代谢病所致脑损伤 脑发育畸形脑发育畸形 呼吸机治疗相关性脑损伤呼吸机治疗相关性脑损伤 Company Logo 早产儿脑病早产儿脑病常见类型常见类型 GM-IVH：好发于胎龄：好发于胎龄34周的早产儿周的早产儿 PVL：好发于胎龄好发于胎龄32周的早产儿周的早产儿 Company Logo 以脑室周围白质的损伤为主以脑室周围白质的损伤为主 同时伴有神经元及轴突的破坏同时伴有神经元及轴突的破坏 早产儿早产儿 脑病脑病 主要见于足月儿，选择性的神经元坏死主要见于足月儿，选择性的神经元坏死 严重程度与围生期窒息以及缺氧的程度密切相关严重程度与围生期窒息以及缺氧的程度密切相关 不完全性窒息缺氧时，白质损伤；不完全性窒息缺氧时，白质损伤；窒息缺氧为完全性时，弥漫性的神经元损伤窒息缺氧为完全性时，弥漫性的神经元损伤 HIE 早产儿脑病与早产儿脑病与HIEHIE的区别的区别 Company Logo 早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状 1.概述概述 2.分类分类 4.防治防治 5.预后预后 3.诊断诊断 目目 录录 Company Logo 临床诊断临床诊断 生化指标生化指标 脑功能检查脑功能检查 影像学诊断影像学诊断 1 2 3 4 诊断诊断 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断 Company Logo 早产儿脑病见于胎早产儿脑病见于胎龄小于龄小于37周的早产周的早产儿，尤其好发于胎儿，尤其好发于胎龄小于龄小于32周及体重周及体重小于小于1500g的早产儿的早产儿 产前有宫内窘迫、宫产前有宫内窘迫、宫内感染、胎盘及脐带内感染、胎盘及脐带异常、多胎等；生后异常、多胎等；生后脓毒症、反复呼呼暂脓毒症、反复呼呼暂停、低氧血症、高碳停、低氧血症、高碳酸血症、机械通气、酸血症、机械通气、CLD、NEC等等 多不明显。早期可表现多不明显。早期可表现易激惹、反复抽搐，反易激惹、反复抽搐，反复呼吸暂停等或者反应复呼吸暂停等或者反应淡漠、肌张力低下。晚淡漠、肌张力低下。晚期表现认知功能障碍、期表现认知功能障碍、脑瘫、视听力障碍、神脑瘫、视听力障碍、神经行为异常等经行为异常等 围产期高危因素围产期高危因素 临床表现临床表现 胎龄胎龄 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断临床诊断临床诊断 Company Logo 早产儿脑病早产儿脑病诱因诱因 缺氧缺血缺氧缺血 低血压与血压的过度波动低血压与血压的过度波动 脑血流波动、脑血流增加和脑静脉压升高脑血流波动、脑血流增加和脑静脉压升高 感染感染 Company Logo 引起早产儿血压、脑血流波动的因素引起早产儿血压、脑血流波动的因素 惊厥惊厥 气管内吸引气管内吸引 快速扩容快速扩容 静脉输注高渗溶液静脉输注高渗溶液 剧烈疼痛剧烈疼痛 振动或摇摆振动或摇摆 Company Logo 引起脑血流波动、脑血流增加的因素引起脑血流波动、脑血流增加的因素 不适当高不适当高PEEP机械通气机械通气 气胸气胸 低血容量低血容量 动脉导管开放动脉导管开放 吸入高浓度氧吸入高浓度氧 红细胞明显下降红细胞明显下降 低血糖低血糖 低碳酸血症低碳酸血症/高氧血症和高碳酸血症高氧血症和高碳酸血症/低氧血症低氧血症 Company Logo 早产儿脑病早产儿脑病环境因素与环境因素与WMD 噪音噪音 强光强光 过多的触觉刺激过多的触觉刺激 疼痛疼痛 长期母子分离长期母子分离 Company Logo 早产儿脑病早产儿脑病早产儿疾病与早产儿疾病与WMD 缺氧缺血缺氧缺血 宫内外感染宫内外感染 脑血流量持续降低脑血流量持续降低 低血糖低血糖 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 Company Logo PVL临床分型根据病变范围(Lida)型：病变局限于侧脑室前角或后角深部皮质，病理特点 为受累区细胞的坏死，随后出现囊性变 型：病变累及大脑前叶至后叶呈多发病灶，病理特点同 型 型：大脑白质弥漫性病变（少见），病理特点为少突胶 质细胞前体细胞的弥