教学药历的书写.pptx

2/26/2023 1 教学药历教学药历的书的书写写 2/26/2023 2 药历的定义药历的定义 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物治疗过程记录；治疗过程记录；是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观记录和评价；全面、客观记录和评价；应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与指导，以及对药物治疗过程的干预等。指导，以及对药物治疗过程的干预等。2/26/2023 3 药历的作用药历的作用 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断提高工作能力；提高工作能力；记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献；者治疗的贡献；成为药师学习医生临床思维的重要文件；成为药师学习医生临床思维的重要文件；积累临床药学资料和继续教育素材。积累临床药学资料和继续教育素材。2/26/2023 4 教学药历的目的教学药历的目的 培养临床药师个人能力（临床思维与能培养临床药师个人能力（临床思维与能力）是现阶段试行教学药历的主要目的。力）是现阶段试行教学药历的主要目的。2/26/2023 5 药历形式和内容药历形式和内容 2/26/2023 6 形形 式式 与病例相似，是动态、综合性、全面的与病例相似，是动态、综合性、全面的过程记录过程记录 基本模式是基本模式是SOAP药历药历 2/26/2023 7 国外药历发展史国外药历发展史 SOAPSOAP药历模式药历模式 S S（subjective)subjective)即主观性资料：病人的主诉、即主观性资料：病人的主诉、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；O O（objective)objective)即客观性资料：病人的生命体即客观性资料：病人的生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿尿/痰痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；粪培养结果，血药浓度监测值等；2/26/2023 8 国外药历发展史国外药历发展史 A A（analysis)analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分即临床诊断药物治疗过程中的分析评价；析评价；P P（plan)plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、即治疗方案：选择具体的药物名称、给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指导相关建议。导相关建议。优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用药的全部过程。2/26/2023 9 国外药历发展史国外药历发展史 以药物治疗为主的药历：以药物治疗为主的药历：即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、整理、归纳而形成的药历。整理、归纳而形成的药历。2/26/2023 10 以促进合理用药为主的药历：以促进合理用药为主的药历：即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药历。历。国外药历发展史国外药历发展史 2/26/2023 11 国外药历发展史国外药历发展史 以问题为线索的药历：以问题为线索的药历：既临床药师根据病人主诉、临床诊断以及相关既临床药师根据病人主诉、临床诊断以及相关结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题。2/26/2023 12 ICIC卡式药历：卡式药历：是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等输入及药师的用药建议等输入ICIC卡，具有方便携带卡，具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。和迅速调阅、掌握病人情况的优点。国外药历发展史国外药历发展史 2/26/2023 13 国外药历发展史国外药历发展史 PHPH-MDMD-ROMEROME药历：药历：P(Patient Introduetion):P(Patient Introduetion):包含药历书写时间包含药历书写时间，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期以及病人主诉等基本情况。以及病人主诉等基本情况。H(Health Problems):H(Health Problems):包含医学诊断、精神病包含医学诊断、精神病学诊断、病人陈述、异常实验室结果和异常症学诊断、病人陈述、异常实验室结果和异常症状。物理和心理学检查及病人的既往治疗史状。物理和心理学检查及病人的既往治疗史。2/26/2023 14 国外药历发展史国外药历发展史 PHPH-MDMD-ROMEROME药历：药历：H(Health Problems):H(Health Problems):病人的药物过敏史。病人的药物过敏史。病人药物史。病人药物史。M M（Medications):Medications):包括详细的给药方案。包括详细的给药方案。D(Pharmaceutical Diagnoses):D(Pharmaceutical Diagnoses):即药学诊断，即药学诊断，C Culbertsonulbertson等将药学诊断定义为等将药学诊断定义为“用于确定病人用于确定病人特异性的和药物相关的问题特异性的和药物相关的问题”的诊断。的诊断。2/26/2023 15 PHPH-MDMD-ROMEROME药历：药历：R(Recommended Orders):R(Recommended Orders):即推荐治疗方案，应即推荐治疗方案，应包括药物和非药物以及其他服务。包括药物和非药物以及其他服务。O(Desired Outcomes):O(Desired Outcomes):精确观察是否达到了恰精确观察是否达到了恰当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良反应。反应。国外药历发展史国外药历发展史 2/26/2023 16 PHPH-MDMD-ROMEROME药历：药历：M(Monitoring):M(Monitoring):监测指标包括实验室结果、临监测指标包括实验室结果、临床检查和随访中得到的能够提供病人健康问题床检查和随访中得到的能够提供病人健康问题和药学诊断的反馈结果。和药学诊断的反馈结果。E(Patient Counseling and Education):E(Patient Counseling and Education):药师药师要接受病人的咨询，帮助病人更好地配合和认要接受病人的咨询，帮助病人更好地配合和认识、处理药物相关的不良反应。识、处理药物相关的不良反应。国外药历发展史国外药历发展史 2/26/2023 17 卫生部临床药师培训卫生部临床药师培训 教学药历教学药历 2/26/2023 18 教学药历首页教学药历首页（一般项目）（一般项目）药历建立日期，建立人；药历建立日期，建立人；姓名、性别、出生日期、住院号（姓名、性别、出生日期、住院号（ID）；）；住院时间、出院时间；住院时间、出院时间；籍贯、民族、工作单位、联系方式；籍贯、民族、工作单位、联系方式；身高（身高（cm)、入院体重（、入院体重（kg）、）、体重指数体重指数（身高（身高/体重）体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；，与药物建议方案、剂量选择紧密相关；2/26/2023 19 教学药历首页教学药历首页（一般项目）（一般项目）血型血型 入院血压（入院血压（mmHg）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史既往病史 既往用药史既往用药史 2/26/2023 20 既往用药史既往用药史 应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析疗效分析 2/26/2023 21 教学药历首页教学药历首页（一般项目）（一般项目）家族史；家族史；过敏史过敏史（含药物、食物、保健品和家族过敏史）；（含药物、食物、保健品和家族过敏史）；药物不良反应及处置史；药物不良反应及处置史；入院诊断；入院诊断；出院诊断；出院诊断；临床诊断要点：临床诊断要点：包括包括主诉、现病史主诉、现病史；相关医学检验、检查；相关医学检验、检查项目的报告分析。项目的报告分析。治疗过程中新发现的临床诊断及要点分析在治疗过程中新发现的临床诊断及要点分析在“药药物治疗日志物治疗日志”中记录。中记录。2/26/2023 22 教学药历首页教学药历首页（一般项目）（一般项目）治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。主要治疗药物：按类别填写，应随时填写主要治疗药物：按类别填写，应随时填写 2/26/2023 23 目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。对症治疗：可选用含有解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感对症治疗：可选用含有解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。抗菌药物治疗：如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药抗菌药物治疗：如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹物。经验用药，常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。诺酮类。抗病毒药物治疗：早期应用抗病毒药有一定效果。利巴韦林、奥抗病毒药物治疗：早期应用抗病毒药有一定效果。利巴韦林、奥司他韦；金刚烷胺、吗啉胍和抗病毒中成药也可选用。司他韦；金刚烷胺、吗啉胍和抗病毒中成药也可选用。上呼吸道病毒感染的治疗原则上呼吸道病毒感染的治疗原则 2/26/2023 24 肺结核病的化学治疗原则肺结核病的化学治疗原则 早期、规律、全程、适量、联合。早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。性的产生。全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。施。适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血药浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒性的血药浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒性反应。反应。2/26/2023 25 此栏目与病历的病程记录相同步，且需此栏目与病历的病程记录相同步，且需与病程记录中出现的症状与体征描述相与病程记录中出现的症状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、不良结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所