教学病例讨论发热咳嗽2018.ppt

病例讨论 普济儿科 1 教学目标 1.复习疾病理论知识 2.将理论应用于临床 3.建立科学的临床思维 2 病情介绍 现病史：患儿林某，男，2岁，因“咳嗽2周，发热1天”于2017年9月5日入院，患者于2周前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性轻咳，有痰不易咳出，无明显昼夜规律，曾多次至我院门诊就诊，考虑“急性上呼吸道感染”，予头孢克洛等口服治疗，咳嗽反复。近1天发热，体温最高39.2。自发病以来，无寒战、抽搐，无流涕、鼻塞、皮疹，无气促、发绀，无恶心、呕吐，无腹胀，患儿无午后潮热、咯血。平时易出汗，精神状态一般，胃纳一般，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。3 既往史：生后因“早产儿”于东坑医院住院治疗，4个月前因“支气管肺炎、胃肠功能紊乱”住院。出院后仍反复咳嗽和发热，门诊拟“反复呼吸道感染”，予头孢、强的松等治疗后好转。平时体质欠佳。否认有流感、结核等传染病接触史，否认有异物吸入史。按时预防接种。出生史：胎龄36周剖宫产出生，出生体重：1.85kg。生长发育史：大致正常，14月会走，16月会说话。家族史：家庭其它成员均体健。4 入院查体：T:36.5，P:110次分，R:30次分，体重:8.0Kg，神志清，精神可，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，颈软无抵抗，呼吸不促，三凹征阴性，双肺呼吸音粗、对称，可闻及少量湿啰音及哮鸣音，心律齐，心率110次/分，未闻及心脏杂音。腹软，未扪及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常。肢端暖。病理征（-）。5 病例特点 2岁幼儿。咳嗽2周，发热1天。双肺闻湿啰音及哮鸣音。体重偏轻，体质欠佳。6 诊断线索 咳嗽发热 7 初步诊断 支气管肺炎 bronchopneumonia 8 初步病原学推测 病原病原 特征特征 符合点符合点 肺炎 支原体 1、多见于学龄期儿童；2.主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现罗音；3.临床症状重、胸片改变明显，但体征轻 1，4 病毒 1.多见于婴幼儿；2.喘鸣症状常见；3.腋温一般200 16.0 70.8 89 411 第7天 38.1 16.1 60.0 97 579 14 胸片结果 15 病例特点 1.以反复发热为突出表现，伴轻咳。2.营养不良，精神疲倦，肺部啰音不明显。3.常规抗感染治疗无效。4.细菌学检查阴性，但CRP和WBC明显升高；大便有白细胞；Q热立克次体（+）；胸片病灶进展。发热咳嗽 16 败血症 川崎病 Q热 结核病 真菌 感染 SLE 气管异物 颅内感染 白血病 17 定性 感染性？非感染性？败血症 结核病 真菌感染 Q热 18 肿瘤 川崎病 SLE 气管异物气管异物 FUO诊断流程 详细的病史、全面的体格检查、有针对性的实验室检查 非感染性疾病 感染性疾病 确定感染部位 影像学检查 组织活检 确定病原体 血、骨髓、分泌物、组织真菌培养、分子生物学检测 肿瘤 肿瘤标志物 组织活检 药物热 停药观察 结缔组织病 自身抗体 19 进一步检查 胸部CT：双肺炎症，伴肺内及淋巴结钙化，待排结核。IGRAs(-干扰素释放试验):抗原A（ESAT6）孔233（个），抗原B（CFP10）孔215（个）。头颅MRI：双侧大脑、小脑多发强化灶，考虑颅内结核。20 治疗 予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、激素抗炎治疗，2天后热退。21 最后诊断 1.肺结核pulmonary tuberculosis （慢性血行播散型）2.结核性脑膜炎tuberculous meningitis 3.肺部感染 4.轻度贫血 22 小结 支肺炎的诊治 发热原因待查的诊断思维 结核病的临床特点 23 布置学习任务 儿童社区获得性肺炎管理指南 -中华儿科杂志2013 24 血常规1 25 血常规2 26 血常规3 27 胸片1 28 胸片2 29