教学查房子宫腺肌病-(2).ppt

妇科 党祎党祎 子宫腺肌病 (Adenomyosis)教学查房教学查房 主查医师：主查医师：党祎妇产科主治医师党祎妇产科主治医师 主管医师：徐金月主任医师主管医师：徐金月主任医师 规培住院医师：沃巧静，林茂，陈晓晓，陈永新，奚秀楠，规培住院医师：沃巧静，林茂，陈晓晓，陈永新，奚秀楠，胡盼盼胡盼盼 主管护士：赖莉莉主管护士：赖莉莉 2 3 查房目的 1、掌握子宫腺肌病的诊断掌握子宫腺肌病的诊断、鉴别诊断鉴别诊断 2、熟悉子宫腺肌病的临床表现熟悉子宫腺肌病的临床表现、治疗治疗 3、了解子宫腺肌病的发病机理了解子宫腺肌病的发病机理 4 病例介绍 一般情况：一般情况：患者，女，43岁，因“痛经20余年，进行性加重伴月经量增多6年”入院。现病史：现病史：患者平素月经尚规律，月经周期为34-40天，经期为6-7天，经量多，色暗红伴血块。有痛经20余年，腹痛能忍，无需止痛药治疗。患者6年前痛经加剧，于月经来潮前一天出现并持续整个行经期，伴有腰背部胀痛，肛门坠胀感，需要服用止痛药，且伴有月经量增多。月经第三天量最多，伴大量血凝块，需用卫生巾10余个，患者曾在多家医院就诊，B超提示：子宫腺肌病。近来患者痛经逐渐加重，疼痛时难忍，伴有腰背胀痛，肛门坠胀感，乏力，四肢酸软，食欲减退，不能进行日常工作，需卧床休息，今来我院就诊。婚育史：1-0-3-1，育有1子，孕足月平产 病例介绍 体格检查：体格检查：T 36.9，P66次/分，BP103/70mmHg，R18次/分，神志清，精神可，轻度贫血貌，皮肤、巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，下腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，病理反射阴性。妇检：妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，阴道内见少量淡黄色阴道分泌物，宫颈轻度度糜烂，子宫前位，增大如孕2+月，表面光滑，质硬，活动可，轻压胀，双附件区未及明显包块，无压痛。5 6 病例介绍 辅助检查：辅助检查：经阴道B超：子宫前位，大小约887681mm，形态饱满，内回声增粗不均匀，以后壁明显，厚约44mm，内膜厚8mm。子宫前、后壁肌壁间可见低回声光团，大者位于后壁，约139mm，假包膜样边界。右侧卵巢大小约3322mm，左侧卵巢大小约3020mm。检查结论检查结论/诊断：诊断：1.子宫腺肌症首先考虑 2.子宫右侧壁高回声光团-肌瘤考虑 糖类抗原125 58.25 U/mL 血红蛋白测定 86.0g/L 7 提问：问题问题1：患者可能的诊断是什么？：患者可能的诊断是什么？问题问题2：诊断需再做哪些检查？：诊断需再做哪些检查？问题问题3：可选择的治疗措施有哪些？：可选择的治疗措施有哪些？该患者为什么要做诊刮，做诊刮的目的是什么？该患者为什么要做诊刮，做诊刮的目的是什么？据病理结果据病理结果，下一步治疗方案下一步治疗方案？8 基本概念：子宫腺肌病：是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形子宫腺肌病：是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变成弥漫或局限性的病变，与子宫内膜异位症一样与子宫内膜异位症一样，属属于妇科常见病和疑难病于妇科常见病和疑难病。恶变率为恶变率为0.7%1.5%，被称作被称作“不死的癌症不死的癌症。”9 女性内生殖器模式图 10 流行病学 子宫肌腺病多发生于子宫肌腺病多发生于30-50岁的经产妇岁的经产妇，多合并子宫肌瘤多合并子宫肌瘤。Scialli(1999)曾统计美国妇女中曾统计美国妇女中，慢性盆腔疼痛发病率为慢性盆腔疼痛发病率为15%，其中主要为子宫腺肌症及子宫内膜异位症患者其中主要为子宫腺肌症及子宫内膜异位症患者。北京协和医院北京协和医院(1961-1974)统计统计10多年间多年间2669例妇科手术中例妇科手术中，肌腺症发病占肌腺症发病占7.8%。Vercellini(1995)统计统计1334例子宫切除标本中例子宫切除标本中，子宫肌腺症发子宫肌腺症发生占生占24.9%。总的文献报告肌腺症的发生率为总的文献报告肌腺症的发生率为5%-70%。11 病因 至今尚不清楚至今尚不清楚 1908年年Cullen提出基底层内膜侵袭理论提出基底层内膜侵袭理论 子宫无粘膜下层阻止腺体向肌层生长子宫无粘膜下层阻止腺体向肌层生长 多认为系基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质。多认为系基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质。12 病因 诱发因素诱发因素 遗传遗传 家族历史里可能有这样的疾病遗传家族历史里可能有这样的疾病遗传 损伤损伤(多次妊娠及分娩、人工流产多次妊娠及分娩、人工流产)高雌激素血症高雌激素血症 高雌激素血症和高泌乳素血症，导致内分泌失调，引高雌激素血症和高泌乳素血症，导致内分泌失调，引发子宫腺肌病发子宫腺肌病 病毒感染病毒感染 由于体内的病菌不协调，导致病变，产生子宫腺肌病由于体内的病菌不协调，导致病变，产生子宫腺肌病 生殖道梗阻生殖道梗阻 使月经时宫腔压力增大，导致子宫内膜异位到子宫的肌使月经时宫腔压力增大，导致子宫内膜异位到子宫的肌层，这也是引发子宫腺肌病的重要原因之一。层，这也是引发子宫腺肌病的重要原因之一。13 病理 巨检巨检 分两种类型分两种类型 弥漫型：弥漫型：子宫呈均匀性增大。剖面见子宫肌壁子宫呈均匀性增大。剖面见子宫肌壁 显著增厚，一般不超过妊娠显著增厚，一般不超过妊娠12周大小，肌壁间散在紫褐周大小，肌壁间散在紫褐 色斑点色斑点和小腔和小腔(偶见陈旧血液偶见陈旧血液)局限型：局限型：异位子宫内膜呈局限性生长，在形成异位子宫内膜呈局限性生长，在形成 结节或团块，称为子宫腺肌瘤结节或团块，称为子宫腺肌瘤 14 弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区 15 病理 镜检镜检 子宫肌层内岛状分布的子宫内膜腺体与间质子宫肌层内岛状分布的子宫内膜腺体与间质 异位腺体常处于增殖期异位腺体常处于增殖期 偶见局部分泌期改变偶见局部分泌期改变 16 17 临床表现：月经失调（月经失调（40-50%）：主要表现为经期延长、月经量增）：主要表现为经期延长、月经量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。这是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收这是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩引发。严重的患者可以导致贫血。缩引发。严重的患者可以导致贫血。痛经（痛经（25%）：特点是继发性进行性加重的痛经。常在月）：特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解。少数患经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解。少数患者长期下腹痛，至经期更剧。者长期下腹痛，至经期更剧。这是因为月经时子宫肌层内的异位子宫内膜在卵巢激素的影响下充血、肿胀以及出血，这是因为月经时子宫肌层内的异位子宫内膜在卵巢激素的影响下充血、肿胀以及出血，同时还增加了子宫肌层血管的血量，使坚厚的子宫肌层扩张，引起严重的痛经。同时还增加了子宫肌层血管的血量，使坚厚的子宫肌层扩张，引起严重的痛经。临床表现：多发生于多发生于30岁以上产妇岁以上产妇 35患者无症状患者无症状 性交不适性交不适 月经中期阴道流血月经中期阴道流血(少数少数)不孕不孕 引起不孕的原因复杂，如患者盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免引起不孕的原因复杂，如患者盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免疫功能异常导致子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功疫功能异常导致子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良等。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘能异常导致排卵障碍和黄体形成不良等。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵运输连而影响受精卵运输 18 19 临床表现：体征 子宫均匀性增大或有局限性结节隆起子宫均匀性增大或有局限性结节隆起 经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显；经期后，经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显；经期后，子宫缩小。这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要子宫缩小。这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要依据之一。依据之一。15-40合并卵巢内异症，粘连致子宫活动度差。合并卵巢内异症，粘连致子宫活动度差。半数同时合并子宫肌瘤。半数同时合并子宫肌瘤。20 辅助检查：影像学检查：影像学检查：影像学检查是术前诊断本病最有效的手段影像学检查是术前诊断本病最有效的手段。B超可见子宫均匀性增大，或有局限性结节隆起，病灶内超可见子宫均匀性增大，或有局限性结节隆起，病灶内呈不均质高回声呈不均质高回声 子宫碘油造影：子宫碘油造影：对于腺肌病诊断有一定的帮助。典型的对于腺肌病诊断有一定的帮助。典型的X线图形是：宫腔扩大，碘油可由宫腔的某一处或多处进入线图形是：宫腔扩大，碘油可由宫腔的某一处或多处进入肌层，形成球状突起。诊断率在肌层，形成球状突起。诊断率在20%左右。左右。血清血清CA125测定测定 升高（诊断率在升高（诊断率在15%左右）左右）内镜检查内镜检查 经腹腔镜可见子宫均匀增大，质硬，外观灰白或暗经腹腔镜可见子宫均匀增大，质硬，外观灰白或暗紫色，表面可见一些浆液性小泡或结节紫色，表面可见一些浆液性小泡或结节 21 22 诊断：诊断：初步诊断初步诊断 典型的症状、体征。典型的症状、体征。B超、超、CT、MRI有一定帮助有一定帮助。MRI是国内外公认诊断子宫腺肌病最可靠的非创伤性方法 确诊确诊 病理学检查。病理学检查。子宫腺肌病诊断的“金标准”仍然是病理诊断，但是需要手术切除病灶或穿刺活检病理证实。超声引导下穿刺活检诊断子宫腺肌病特异性高，但敏感性还有待于提高 23 诊断：诊断：超声检查的诊断率52.4%，阴超的诊断率80%，核磁共振诊断率接近100%。患者一般根据自己的情况选择适合的检查，以便利于对病症的治疗。24 鉴别诊断鉴别诊断 子宫腺肌病子宫腺肌病 子宫肌瘤子宫肌瘤 继发性痛经 常见 少见 子宫形态 多均匀增大 多结节性增大 与月经关系 随月经改变 不随月经改变 B超 子宫壁增厚，内部有索条状的暗影，有异于正常组织 子宫肌壁内无回声或低回声结节 血CA125 部分升高 正常 25 子宫腺肌病与子宫肌瘤发病群体相同，误诊率可达32%。子宫腺肌病常合并子宫肌瘤，漏诊率可达33.9%。子宫腺肌病还需与子宫平滑肌肉瘤等恶性肿瘤鉴别，但最终明确需有组织病理学证据。26 个体化治疗：症状、年龄、是否有生育要求 手术为子宫腺肌症的主要治疗手段 对年轻有生育要求、近绝经期、不愿接受手术治疗或保守性手术治疗后症状复发者，均可考虑药物治疗 治疗 27 治疗：药物(只能缓解，不能根治)采用性腺激素释放激素激动剂采用性腺激素释放激素激动剂(GnRHa）注射治疗，）注射治疗，GnRHa（激素类药物）注射可以使体内的激素水平达到绝经的状态，（激素类药物）注射可以使体内的激素水平达到绝经的状态，从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。（从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。（常用戈舍常用戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林）治疗缺点：治疗缺点：1.GnRHa长期应用会出现更年期症状，甚至导致严长期应用会出现更年期症状，甚至导致严重的心脑血管并发症及骨质疏松等，所以在应用重的心脑血管并发症及骨质疏松等，所以在应用GnRHa 3个月个月后建议反向添加雌激素以缓解并发症后建议反向添加雌激素以缓解并发症 2.GnRHa费用较高费用较高 3.一一旦停药，月经恢复就可能导致病变的再次进展旦停药，月经恢复就可能导致病变的再次进展 药物治疗药物治疗 口服避孕药口服避孕药 通过抑制排卵，可以缓解痛经，用于治疗内异症历史悠久，通过抑制排卵，可以缓解痛经，用于治疗内异症历史悠久，但是对子宫腺肌病痛经的确切效果报道不多。但是对子宫腺肌病痛经的确切效果报道不多。需要注意的是，子宫腺肌病患者平均患病年龄要明显大于内异症，因此，需要注意的是，子宫腺肌病患者平均患病年龄要明显大于内异症，因此，使用避孕药治疗要谨慎，可能增加患者血栓甚至肺栓塞的风险。使用避孕药治疗