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原发性肝癌原发性肝癌 一.原发性肝癌定义 肝癌肝癌分分原发性原发性和和继发性继发性两种两种,原发性肝癌原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤瘤;继发性肝癌继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤细胞经血液、淋巴或直接系由于其它脏器的肿瘤细胞经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。侵袭到肝脏所致。二.原发性肝癌的发病情况 原发性肝癌原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一是我国常见的恶性肿瘤之一,死亡率在消化系死亡率在消化系统恶性肿瘤居第三位统恶性肿瘤居第三位,发病率有上升趋势，全世界每年平均发病率有上升趋势，全世界每年平均有有2525万人万人死于肝癌，而我国占其中的死于肝癌，而我国占其中的45%,45%,多见于中年男性，多见于中年男性，男女之比为男女之比为2 2-5:15:1，国内以，国内以江苏启东江苏启东和和广西扶绥广西扶绥的发病率最的发病率最高。高。三.原发性肝癌的发病原因 1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎:是我国最主要的发病原因，是我国最主要的发病原因，1/31/3原发性肝癌患原发性肝癌患者有慢性肝炎史者有慢性肝炎史,流行病学调查发现肝癌患者流行病学调查发现肝癌患者HBsAgHBsAg阳性率可阳性率可达达90%,90%,提示提示乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒感染与肝癌高发有关感染与肝癌高发有关,但西方国家但西方国家不是主要原因。不是主要原因。丙型肝炎可能也与肝癌发病有关丙型肝炎可能也与肝癌发病有关。2.2.肝硬化肝硬化:原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50%50%-90%,90%,我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生,欧美国家欧美国家,肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。乙肝乙肝-肝硬化肝硬化-肝癌肝癌:三部曲三部曲 3.3.黄曲霉毒素黄曲霉毒素:粮食受黄曲霉毒素污染严重的地区粮食受黄曲霉毒素污染严重的地区,人群肝癌人群肝癌发病率高。发病率高。4.4.饮用水污染饮用水污染:饮池塘水的居民肝癌发病率明显高于饮井水饮池塘水的居民肝癌发病率明显高于饮井水的居民，池塘中生长的蓝绿藻产生的毒素可能与肝癌有关。的居民，池塘中生长的蓝绿藻产生的毒素可能与肝癌有关。5.5.遗传因素遗传因素:不同种族人群肝癌发病率不同不同种族人群肝癌发病率不同.6.6.其它因素其它因素:化学物质化学物质,如亚硝胺类如亚硝胺类,偶氮芥类偶氮芥类,有机氯农药有机氯农药,酒精。酒精。四四.原发性肝癌的形态分型原发性肝癌的形态分型 1.1.块状型：块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径大于最多见，呈单个、多个或融合成块，直径大于5cm5cm。大于。大于10cm10cm者称为者称为巨块型巨块型。块状型块状型 2.2.结节型：结节型：较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般不超较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般不超过过5cm5cm，常伴肝硬化。，常伴肝硬化。结节型结节型 3.3.弥漫型：弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大小的癌结节弥漫地分布最少见，有米粒至黄豆大小的癌结节弥漫地分布与整个肝脏。与整个肝脏。弥漫型弥漫型 五五.原发性肝癌的临床表现原发性肝癌的临床表现 早期缺乏典型症状；临床症状明显者，病情大多已经进入早期缺乏典型症状；临床症状明显者，病情大多已经进入中晚期。常在肝硬化的基础上发生，或以转移病灶为首发表中晚期。常在肝硬化的基础上发生，或以转移病灶为首发表现。现。1.1.肝区疼痛：肝区疼痛：最常见，半数以上有肝区疼痛，多为持续性胀最常见，半数以上有肝区疼痛，多为持续性胀痛或钝痛。生长缓慢的话，也可无痛感。肝表面癌结节破裂，痛或钝痛。生长缓慢的话，也可无痛感。肝表面癌结节破裂，可引起可引起2.2.肝脏肿大：肝脏肿大：肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凸凹肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。度的压痛。3.3.黄疸黄疸：一般在肝癌晚期出现。：一般在肝癌晚期出现。4.4.肝硬化征象：肝硬化征象：在肝硬化失代偿期基础上的临床表现，如腹在肝硬化失代偿期基础上的临床表现，如腹水增多，血性腹水。水增多，血性腹水。5.5.恶性肿瘤的全身表现：恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良。力、营养不良。6.6.转移灶症状：转移灶症状：转移至肺，骨，脑，淋巴结。出现相应症状。转移至肺，骨，脑，淋巴结。出现相应症状。剧烈腹痛。剧烈腹痛。2.2.肝脏肿大：肝脏肿大：肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。痛。3.3.黄疸黄疸：一般在肝癌晚期出现。：一般在肝癌晚期出现。4.4.肝硬化征象：肝硬化征象：在肝硬化失代偿期基础上的临床表现，如腹在肝硬化失代偿期基础上的临床表现，如腹水增多，血性腹水。水增多，血性腹水。5.5.恶性肿瘤的全身表现：恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良。力、营养不良。6.6.转移灶症状：转移灶症状：转移至肺，骨，脑，淋巴结。出现相应症状。转移至肺，骨，脑，淋巴结。出现相应症状。六六.诊断诊断 1.1.病史：病史：2.2.体格检查：体格检查：3.3.影像学检查：影像学检查：B B超，超，CTCT，磁共振，肝血管，磁共振，肝血管 造影等。造影等。4.4.肝穿刺活体组织检查：肝穿刺活体组织检查：超声或超声或CTCT引导下细针穿刺行组织学引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠的方法。检查是确诊肝癌的最可靠的方法。肝穿刺活体组织检查肝穿刺活体组织检查 肝癌肿瘤标志物肝癌肿瘤标志物(一）一）甲胎蛋白甲胎蛋白（AFP):AFP):AFPAFP第一个被发现的肝癌标志物。其诊断肝细胞癌准确率仅第一个被发现的肝癌标志物。其诊断肝细胞癌准确率仅次于病理检查。次于病理检查。我国有我国有60%60%-70%70%原发性肝癌原发性肝癌AFPAFP高于正常值。高于正常值。单项单项AFPAFP指标诊断肝细胞癌的标准是指标诊断肝细胞癌的标准是:AFP500g/L:AFP500g/L持续持续1 1个个月或月或 AFP200g/LAFP200g/L持续持续2 2个月以上，并能排除妊娠、活动性个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病与生殖腺胚胎性肿瘤者即可作出诊断。诊断准确率达肝病与生殖腺胚胎性肿瘤者即可作出诊断。诊断准确率达98%98%。假阳性率主要来自良性肝病及卵黄囊，与内胚层有关的生殖假阳性率主要来自良性肝病及卵黄囊，与内胚层有关的生殖腺、胃肠道等少数恶性肿瘤。腺、胃肠道等少数恶性肿瘤。在临床肝癌诊治过程中应重视血清在临床肝癌诊治过程中应重视血清AFPAFP的动态变化，并结合的动态变化，并结合影像定位检查。这将有助于肝癌的早期诊断、鉴别诊断以减影像定位检查。这将有助于肝癌的早期诊断、鉴别诊断以减少漏诊。少漏诊。肝癌肿瘤标志物肝癌肿瘤标志物 AFPAFP联合超声显像已成为目前临床常用的、方便、经济且有联合超声显像已成为目前临床常用的、方便、经济且有效的肝癌术后监测手段。效的肝癌术后监测手段。AFPAFP也是睾丸、卵巢等生殖腺癌及畸胎瘤的良好标志物。也是睾丸、卵巢等生殖腺癌及畸胎瘤的良好标志物。我国有我国有30%30%-40%40%肝细胞癌患者血清小于肝细胞癌患者血清小于20g/L20g/L，即所谓假阴，即所谓假阴性。其原因可能与产生性。其原因可能与产生AFPAFP肝癌细胞的数量比例、肝癌细胞肝癌细胞的数量比例、肝癌细胞所处生长周期、肝癌的大小、肝癌细胞分化程度有关。此外，所处生长周期、肝癌的大小、肝癌细胞分化程度有关。此外，癌组织变性坏死程度严重或纤维结缔组织成分多的肝癌癌组织变性坏死程度严重或纤维结缔组织成分多的肝癌AFPAFP浓度可下降或不升高。浓度可下降或不升高。对于对于AFPAFP假阴性肝癌的定性诊断，可借助于其他肝癌标志物假阴性肝癌的定性诊断，可借助于其他肝癌标志物检测。检测。肝癌肿瘤标志物肝癌肿瘤标志物(二）二）酶与同工酶酶与同工酶 1 1、异常凝血酶原（、异常凝血酶原（AP)AP)肝癌患者肝癌患者APAP阳性率与阳性率与AFPAFP较接近，较接近，在在55%55%75%75%。良性肝病的假阳性率较低，如慢性肝炎、肝。良性肝病的假阳性率较低，如慢性肝炎、肝硬化的阳性率在硬化的阳性率在10%10%左右，左右，故在鉴别良性肝病时优于故在鉴别良性肝病时优于AFPAFP。APAP与与AFPAFP无关，在无关，在AFPAFP阴性或低浓度的肝癌中，阴性或低浓度的肝癌中，APAP阳性率也阳性率也在在60%60%左右。左右。至于至于APAP测定对小肝癌的诊断价值，意见尚不一致。通常，测定对小肝癌的诊断价值，意见尚不一致。通常，对肿瘤直径小于对肿瘤直径小于2cm2cm的微小肝癌无诊断价值，而对的微小肝癌无诊断价值，而对2 2-5cm5cm小小肝癌具有肝癌具有50%50%60%60%的阳性率。的阳性率。肝癌肿瘤标志物肝癌肿瘤标志物 APAP血浆含量变化尚具有特点：血浆含量变化尚具有特点：随肝癌的生长和发展而逐渐增高；随肝癌的生长和发展而逐渐增高；肝癌经外科治疗后血浆含量逐渐下降，乃至正常；肝癌经外科治疗后血浆含量逐渐下降，乃至正常；肝癌复发后又见回升。肝癌复发后又见回升。APAP测定能较好地反映肝癌的生长过程，有助于评价肝癌测定能较好地反映肝癌的生长过程，有助于评价肝癌疗效和监测复发疗效和监测复发。肝癌肿瘤标志物肝癌肿瘤标志物(二）酶与同工酶二）酶与同工酶 2 2、铁蛋白、铁蛋白 铁蛋白是人体内重要的储铁蛋白质，大部分存铁蛋白是人体内重要的储铁蛋白质，大部分存在于肝、脾、胰、骨髓及血细胞中。血清铁蛋白水平是反映在于肝、脾、胰、骨髓及血细胞中。血清铁蛋白水平是反映铁缺失或铁负荷过重的有效指标。肝癌有铁缺失或铁负荷过重的有效指标。肝癌有50%50%-70%70%铁蛋白明铁蛋白明显升高，其原因可能是显升高，其原因可能是:肝癌细胞坏死铁蛋白释放人血，铁肝癌细胞坏死铁蛋白释放人血，铁蛋白的清除减少，铁蛋白合成释放增多。但在大多数良性肝蛋白的清除减少，铁蛋白合成释放增多。但在大多数良性肝细胞疾病中，血清铁蛋白也异常增高，因此细胞疾病中，血清铁蛋白也异常增高，因此血清铁蛋白测定血清铁蛋白测定诊断肝癌的价值因特异性低而相当有限。诊断肝癌的价值因特异性低而相当有限。3 3、转铁蛋白（、转铁蛋白（TF)TF)是血液中重要的运铁蛋白，肝癌血液是血液中重要的运铁蛋白，肝癌血液TFTF较健康对照组略有下降，且肿瘤越大，合并肝硬化越严重者，较健康对照组略有下降，且肿瘤越大，合并肝硬化越严重者，TFTF值也就越低。提示值也就越低。提示TFTF不是一种肝癌早期诊断标志物。不是一种肝癌早期诊断标志物。肝癌肿瘤标志物肝癌肿瘤标志物(三）血清酶类三）血清酶类 -谷氨酰胺转肽酶同工酶谷氨酰胺转肽酶同工酶(-GTPGTP-)与与AFPAFP无关，两者无关，两者可同步或先后异常，也可各自单独阳性。可见可同步或先后异常，也可各自单独阳性。可见-GTPGTP-是是肝癌的良好标志之一。肝癌的良好标志之一。碱性磷酸酶同工酶碱性磷酸酶同工酶I I (ALP(ALP-I)I)的血清检测几乎仅见于肝细胞的血清检测几乎仅见于肝细胞癌和极少数转移性肝癌患者。癌和极少数转移性肝癌患者。ALPALP-I I敏感性虽低，但敏感性虽低，但特异性特异性高高(96.7%)(96.7%)，与，与AFPAFP和和-GTPGTP-无关，故不失为诊断肝癌的无关，故不失为诊断肝癌的补充手段。补充手段。-L L-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFU)AFU)在肝癌组织活性比宿主正常肝脏高在肝癌组织活性比宿主正常肝脏高7 7倍，可作为原发性肝癌的标志物并用于原发性