教学查房-儿童非霍奇金淋巴.ppt

儿童非霍奇金淋巴瘤的治疗儿童非霍奇金淋巴瘤的治疗 孙晓非教授组孙晓非教授组 教学病例查房：教学病例查房：病例一病例一 患者男性，患者男性，14岁，因“面部肿胀、呼吸困难岁，因“面部肿胀、呼吸困难2周”就诊，周”就诊，CT示“前纵隔巨大示“前纵隔巨大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大B细胞细胞NHL。诊断：。诊断：弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期。期。您认为首选的化疗方案是：您认为首选的化疗方案是：A.BFM-B方案（方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)B.CHOP方案（方案（CTX+ADR+VCR+Pred)C.CODOXM/IVAC方案方案(CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)D.R-CHOP方案（方案（CTX+ADR+VCR+Pred+美罗华美罗华)E.LMB方案（方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)请选择请选择 患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊 从从2008年年6月月5日起予日起予CHOP方案化疗方案化疗2程，疗效评价：程，疗效评价：SD 改改R-CHOP方案化疗方案化疗1程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，2周后上述症状又加重周后上述症状又加重 于于2008年年9月月10日来我院就诊日来我院就诊 病例二病例二 患者女性，患者女性，4岁，因“腹痛、呕吐岁，因“腹痛、呕吐2周”就诊，周”就诊，CT示“下腹部巨大示“下腹部巨大 包块”，其余检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤，病理：包块”，其余检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤，病理：弥漫大弥漫大B细胞细胞NHL。诊断：弥漫大。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期。期。您认为首选的化疗方案是：您认为首选的化疗方案是：A.BFM-B方案方案 B.CHOP方案方案 C.CODOXM/IVAC方案方案 D.R-CHOP方案方案 E.LMB方案方案 请选择请选择 患者到陕西某大学附属第一医院就诊患者到陕西某大学附属第一医院就诊 再转某空军医院，从再转某空军医院，从2009年年4月月3日起予日起予CHOP方案化疗方案化疗4程程 反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于2009年年7月月6日来我院就诊日来我院就诊 要用美要用美罗华啊罗华啊 我经济困我经济困难，不用难，不用 病例三病例三 患者男性，患者男性，12岁，因“右颈肿物岁，因“右颈肿物1月”就诊，胸片、月”就诊，胸片、B超示其他部位无肿瘤。超示其他部位无肿瘤。其余检查无特殊。颈部肿物活检病理：其余检查无特殊。颈部肿物活检病理：B细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断：细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断：B 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期。期。首选的化疗方案是：首选的化疗方案是：A.BFM方案方案 B.CHOP方案方案 C.CODOXM/IVAC方案方案 D.R-CHOP方案方案 E.LMB方案方案 F.其他其他 患者患者2008年年12月月31日起在汕头某大医院予日起在汕头某大医院予CHOP方案化疗方案化疗5程，程，右颈肿物缩小右颈肿物缩小 化疗刚结束后，左颈出现新的肿物化疗刚结束后，左颈出现新的肿物 2009年年7月月23日来我院就诊，日来我院就诊，CT：颈部、纵隔、腹部、盆腔多个：颈部、纵隔、腹部、盆腔多个肿物。骨髓：幼稚淋巴细胞肿物。骨髓：幼稚淋巴细胞90%。借当地白片会诊：。借当地白片会诊：B淋巴母细淋巴母细胞淋巴瘤胞淋巴瘤 病例四病例四 患者女性，患者女性，12岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周”就诊。周”就诊。CT：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检：刺活检：T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断：淋巴母细胞淋巴瘤。诊断：T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤期。期。首选化疗方案是：首选化疗方案是：A.BFM-T方案方案 B.CHOP方案方案 C.CHOP+MTX方案方案 D.LSA2-L2方案方案 E.LMT方案方案 F.化疗化疗+异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 患者到北京某著名医院的患者到北京某著名医院的 血液病研究中心就诊血液病研究中心就诊 从从09-6-12起予起予CHOP方案化方案化 疗疗2程，程，HD-MTX化疗化疗1程程 2009年年7月月2日来我院咨询，入院按日来我院咨询，入院按BFM-T方案化疗方案化疗 预后差，治愈预后差，治愈率仅率仅20%左右左右 啊啊?!要做异要做异基因造基因造血干细血干细胞移植胞移植 我不做我不做 CHOP方案在儿童方案在儿童NHL治疗中的地位？治疗中的地位？儿童儿童NHL的规范化治疗？的规范化治疗？造血干细胞移植造血干细胞移植在初治儿童在初治儿童NHL治疗中的作用？治疗中的作用？美罗华对儿童美罗华对儿童NHL的作用？的作用？儿童儿童NHL亚型亚型 Burkitts 淋巴瘤：淋巴瘤：占占50%淋巴母细胞淋巴瘤：淋巴母细胞淋巴瘤：占占20%弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤：占细胞淋巴瘤：占15%间变大细胞淋巴瘤：间变大细胞淋巴瘤：占占10%儿童儿童NHL的初始研究的初始研究 法国法国Gustave-Roussy儿科研究中心，儿科研究中心，n=204 时间：时间：1974年年1980年年 方法方法:COPAD（CTX+VCR+Pred+ADR）结果：结果：1.CR率高达率高达90%，但总生存仅，但总生存仅44%2.Burkitts淋巴瘤（淋巴瘤（n=101）生存率）生存率52%，非，非Burkitts淋巴淋巴 瘤生存率瘤生存率19%-Arch Fr Pediatr 38:321-327,1981 1975年，年，Berlin-Frankfurt-Munster（BFM）第一个前瞻性）第一个前瞻性 临床研究：临床研究：NHL BFM 75 方法：儿童方法：儿童ALL方案方案 结果：结果：类型类型 EFS 小无核裂细胞淋巴瘤（小无核裂细胞淋巴瘤（/期）期）35%弥漫大细胞淋巴瘤（弥漫大细胞淋巴瘤（/期）期）38%淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤 70%-Klin Padiatr 194:219-225,1982 美国美国CCG随机对照研究，随机对照研究，n=234 2年年EFS 10药方案药方案LSA2-L2 4药方案药方案COMP 淋巴母淋巴母NHL 76%26%非淋巴母非淋巴母NHL 28%57%-N Engl J Med.1983，308(10):559-65 结论：结论：B细胞细胞NHL须用短疗程、脉冲式的方案须用短疗程、脉冲式的方案 淋巴母淋巴母NHL须用类似于白血病的方案须用类似于白血病的方案 病例四病例四 患者女性，患者女性，12岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周”就诊。周”就诊。CT：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿 物穿刺活检：物穿刺活检：T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断：淋巴母细胞淋巴瘤。诊断：T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤期。期。患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊。患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊。从从09-6-12起予起予CHOP 方案化疗方案化疗2程，程，HD-MTX化疗化疗1程程（观念落后近观念落后近30年！年！）CHOP方案在儿童方案在儿童NHL中的地位中的地位 法国法国Gustave-Roussy儿科研究中心，儿科研究中心，n=204 时间：时间：1974年年1980年年 方法方法:COPAD（CTX+VCR+Pred+ADR）结果：结果：1.CR率高达率高达90%，但总生存仅，但总生存仅44%2.Burkitts淋巴瘤（淋巴瘤（n=101）生存率）生存率52%，非，非Burkitts淋巴瘤生存率淋巴瘤生存率19%3.Burkitts淋巴瘤分期与预后密切相关淋巴瘤分期与预后密切相关 （生存率：（生存率：期期100%，期期82%，期期41%，期期32%）4.Burkitts淋巴瘤多在治疗后第一年复发，中枢复发率高达淋巴瘤多在治疗后第一年复发，中枢复发率高达15%（已做头颅预（已做头颅预 防性照射和鞘内化疗）防性照射和鞘内化疗）-Arch Fr Pediatr 38:321-327,1981 对象：对象：CHOP治疗失败的儿童治疗失败的儿童B细胞细胞NHL n RR Reference HD-MTX 23 45%Pediatr Hematol Oncol.1986,3(1):11-18.Ara-C 9 44%Pediatr Hematol Oncol.1986,3(1):11-18.Ara-C+VP16 12 66%J Clin Oncol.1990,8(4):661-665.期临床研究发现更多有效药物期临床研究发现更多有效药物 儿童儿童B细胞细胞NHL研究进展研究进展 方案：方案：BFM方案方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)LMB方案方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)NCI方案方案 POG方案方案 UKCCSG方案方案 差异较大：差异较大：MTX用量（用量（0.58g/m2）、）、MTX滴注时间（滴注时间（124h）、）、CF 解救（解救（2442h）、疗程数、）、疗程数、HD-Ara-C、中枢预防性照射、中枢预防性照射 基本原则：多药联合、高强度、短疗程、脉冲式化疗基本原则：多药联合、高强度、短疗程、脉冲式化疗 BFM研究历程研究历程 方案方案 研究时间研究时间 主要发现主要发现 第第1个研究个研究 NHL-BFM-75 19751981 ALL方案治疗方案治疗B细胞细胞NHL效果差效果差 第第2个研究个研究 NHL-BFM-81 19811983 HD-MTX 0.5g/m2,B细胞细胞NHL总生存率从总生存率从4050%提高至提高至70%第第3个研究个研究 NHL-BFM-83 19831986 总疗程数由总疗程数由8程缩短为程缩短为6程，疗效不减程，疗效不减 第第4个研究个研究 NHL-BFM-86 19861990 HD-MTX 从从0.5g/m2增加至增加至5g/m2，期期疗效从疗效从40%提高至提高至67%；LDH 500U/L预后差预后差；不用做预防性脑照射；不用做预防性脑照射 第第5个研究个研究 NHL-BFM-90 19901995 根据根据LDH分层，分层，LDH500U/L的的期患期患者者6yEFS从从43%提高至提高至81%；CNS+患者患者不需放疗不需放疗 第第6个研究个研究 NHL-BFM-95 19952000 分分4个危险度，减轻治疗强度；低危患者个危险度，减轻治疗强度；低危患者HD-MTX 用用1g/m2，滴，滴4h，疗效不变，疗效不变 NHLNHL-BFMBFM-9595方案方案 前期前期V Pred 30mg/m2,PO,d1-5 AA DXM 10mg/m2,iv,d1-5 CTX 200mg/m2,iv,d1-2 MTX 5g/m2,civ 24h,d1(42h后予后予CF)鞘注鞘注 DXM+MTX+Ara-C,d1 VCR 1.5mg/m2,iv,d1 A DXM 10mg/m2,iv,d1-5 IFO 800mg/m2,iv,d1-5 MTX 1g/m2,civ 4h,d1(42h后予后予CF)VP16 100mg/m2,iv,d4-5 VCR 1.5mg/m2,iv,d1 Ara-C 150mg/m2,iv,d4-5 IFO 800mg/m2,iv,d1-5 鞘注鞘注 DXM+MTX+Ara-C,d1 VP16 100mg/m2,iv,d4-5 BB DXM 10mg/m2,iv,d1-5 Ara-C 150mg/m2,iv,d4-5 C