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支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)中华医学会呼吸病学分会 哮喘学组 中华结核和呼吸杂志2008年3期 第31卷第3期 支气管哮喘防治指南 一、定义：支气管哮喘是由多种细胞包括气道炎症细胞和结构细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘防治指南 二、诊断：(一)诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原，冷空气、物理、化学性剌激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮呜音,呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。支气管哮喘防治指南 4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加 12%以上,且 FEVl 增加绝对值 200ml;(3)最大呼气流量(PEF)日内变异率或 昼夜波动率20%5.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。支气管哮喘防治指南 (二)分期：根据临床表现支气管哮喘可分为：1、急性发作期(exacerbation):2、慢性持续期（persistent）:是指每周均有不同频度和（或）不同程度地出现症状。3、缓解期：缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持 3 个月以上。支气管哮喘防治指南 (三)分级:1、病情严重程度分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。见表 1 2、控制水平分级：这种分级方法更容易被临床医师所掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。控制水平分级，见表2.支气管哮喘防治指南 3哮喘急性发作时病情严重程度的分级:哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状突然加重，常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原、剌激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可 在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级,见表 3。支气管哮喘防治指南 表1：病情严重程度的分级 分级 临床特点 肺功能 间歇发作(第 1 级)症状 每周 1 次 短暂发作 夜间哮喘症状每月 2 次 FEV1 80%预计值或 PEF 80%个人最佳值,PEF 或 FEVl 变异率 20%支气管哮喘防治指南 分级 临床特点 肺功能 轻度持续 (第 2 级)症状每周 1 次,但 每月 2 次,但 30%支气管哮喘防治指南 分级 临床特点 肺功能 重度持续 (第 4 级)每日有症状 频繁发作 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV160%预计值或 PEF30%表表 3：哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常 30 次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在、呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率 100 次/min 100120 次/min 120 次/min 脉率变慢或不规则 奇脉 无、25mmHg 无、示呼吸肌疲劳 使用 2激动剂后 PEF 预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或 100L/min 或作用时间 2h PaO2(吸空气)正常 60mmHg 95%91%95%90%PaCO2 45mm Hg PH 降低 表2哮喘控制水平 临床特征 完全控制 部分控制 未控制 满足以下所有情况 任何1周出现以下1种情况 日间症状 无（或2次/周）2次/周 活动受限 无 任何1次 任何1周出现部分控制表现3项 夜间症状/憋醒 无 任何1次 需要使用缓解药物的次数 无或2次/周 2次/周 肺功能（PEF/FEV1）正常 1000g 布地奈德 200400g 400800g 800g 丙酸氟替卡松 100250g 250500g 500g 支气管哮喘防治指南 (2)干粉吸人剂:包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。一般而言,使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量较多。(3)溶液:布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸人,对患者吸气配合的要求不高、起效较快,适用于哮喘急性发作时的治疗。支气管哮喘防治指南 2.口服给药:适应于轻中度哮喘发作、慢性持续哮喘大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采 用每日或隔日清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对脑垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好10mg/d。支气管哮喘防治指南 对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者全身给予糖皮质激素治疗时应慎重,并应密切随访。长期甚至短期全身给予激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒，应引起重视。3.静脉用药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(4001500mg/d)或甲基泼尼松龙(80500mg/d)。支气管哮喘防治指南 无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35 天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强,但由于血浆和组织中半衰期长,对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量避免使用或不较长时间使用。常用糖皮质激素制剂的比较，见表5。支气管哮喘防治指南 表5：常用糖皮质激素制剂的比较 药物制剂 等效剂量 抗炎作用 受体亲和力 滞钠作用 血清半衰期 生物半衰期 HPA抑制时间 氢化可的松 20mg 1.0 100 2+90min 812h 1.251.50d 可的松 25mg 0.8 1 2+30min 812h 1.251.50d 泼尼松 5mg 4.0 5 1+60min 1236h 1.251.50d 氢化泼尼松 5mg 4.0 220 1+200min 1236h 1.251.50d 甲基泼尼松龙 4mg 5.0 1190 0 180min 1236h 1.251.50d 去炎松 4mg 5.0 190 0 300min 1236h 2.25d 地塞米松 0.75mg 25 710 0 200min 3672h 2.75d 倍他米松 0.75mg 25 540 0 300min 3672h 3.25d 支气管哮喘防治指南 (二)2受体激动剂：通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2受体的兴奋,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。种类较多,可分为短效(作用维持 46h)和长效(维持 12h)2受体激动剂。后者又可分为速效(数分钟起效)和缓慢起效(半小时起效)两种。见表 6。支气管哮喘防治指南 表 6：吸人2受体激动剂的分类 作用维持时间 起效时间 药物 短效 速效 沙丁胺醇 特布他林 吡布特罗 非诺特罗 长效 速效 福莫特罗 慢效 沙美特罗 丙卡特罗 班布特罗 支气管哮喘防治指南 1.短效2受体激动剂:常用的药物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutalin)等。(1)吸人:可供吸人的短效2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。如沙丁胺醇每次吸入 100200 ug或特布他林 250500 ug,必要时每 20min 重复 1 次。1h 后疗效不满意者,应向医生咨询或去看急诊。支气管哮喘防治指南 经压力型定量手控气雾剂(pMDI)和干粉吸人装置吸入短效2受体激动剂不适用于重度哮喘发作;其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗溶液及其复方制剂)经雾化泵吸人适用于轻 重度哮喘发作。支气管哮喘防治指南 这类药物松弛气道平滑肌作用强、通常在数分内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻 中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。这类 物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等严重不良反应。支气管哮喘防治指南 (2)口服:如沙丁胺醇、特布他林片等,通常在服药后 1530min 起效,疗效维持 46h。用法:如沙丁胺醇片 24 mg,特布他林 1.252.5mg,每天 3 次。使用虽较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸人给药时明显。支气管哮喘防治指南 缓释剂型和控释剂 的平喘作用维持时间可达 8h,特布他林的前体药班布特罗的作用可维持 24h,可减少用药次数,适用于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用2受体激动剂可造成细胞膜2受体的向下调节,表现为临床耐药现象,故应予避免。（3）注射剂:虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,已较少使用。支气管哮喘防治指南 2.长效2受体激动剂:这类2受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链,因此具有较强的脂溶性和对2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持 12h 以上。目前在我国上市的吸入型长效2受体激动剂有 2 种。支气管哮喘防治指南 (1)沙美特罗(salmeterol):经气雾剂或碟剂装置给药,给药后 30min 起效,平喘作用维持 12h 以上。推荐剂量 50 ug,每天2 次吸入。(2)福莫特罗(formoterol):经都保装置给药,给药后 35min 起效,平喘作用维持812h 以上。平喘作用具有剂量依赖性,推荐剂量 4.59 ug,每天 2 次吸人。吸人长效2受体激动剂适用于支气管哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速,按需用于哮喘急性发作时的治疗。支气管哮喘防治指南 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸人型糖皮质激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应,尤适于中 重度持续哮喘患者的长期治疗。不推荐长期单独使用LABA。支气管哮喘防治指南 (三)茶碱:茶碱具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。1.口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻 中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日 610mg/kg。控(缓)释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳,平喘作用可维持 1224h,尤适用于夜间哮喘症状的控制。支气管哮喘防治指南 茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但本品与2受体激动剂联合应用时易于诱发心律失常,应慎用,并适当减少剂量。2.静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过 0.2mg/kg/min)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近 24h 内未用过茶碱药物的病人。负荷剂量为 46mg/kg,维持剂量为 0.60.8mg/kg/h。支气管哮喘防治指南 由于茶碱的 治疗窗 窄,易于引起心律失常、血压下降、甚至死亡,故应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度应在 615mg/L。影响氨茶碱代谢的因素较多(如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物),应引起临床医师们的重视,并酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。双羟丙茶碱(喘定)的作用较弱。支气管哮喘防治