支气管扩张2018.ppt

支气管扩张症支气管扩张症 学习目标学习目标 掌握：掌握：支气管扩张的概念、临床表现支气管扩张的概念、临床表现 支气管扩张的内科治疗支气管扩张的内科治疗 护理问题护理问题 咯血病人的护理咯血病人的护理 熟悉：熟悉：支气管扩张的诊断支气管扩张的诊断 支气管扩张的病理特点支气管扩张的病理特点 支气管扩张的病因及发病机制支气管扩张的病因及发病机制 学习目标学习目标 患者男性，23岁。慢性咳嗽、大量脓痰10余年，近半月因感冒后症状加剧，并出现反复咯血，昨晚咯血约300ml而入院。患者于童年时经常患支气管肺炎，且迁延不愈，以后伴有反复发作的下呼吸道感染，继而出现慢性咳嗽，大量脓痰，痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增加，每日痰量可达数百毫升，静臵后可分层，痰和呼吸有臭味。体检：T 38.6，呼吸24次/分，神软乏力，消瘦贫血貌；左下胸部可闻及固定、持久的粗湿啰音，呼吸音减低。心率96次/分，律齐，未闻及病理性杂音。轻度杵状指。胸部X线提示左下肺可见沿支气管分布的卷发状阴影。1该病人的临床诊断是什么？2提出主要的护理诊断及措施？支气管扩张是指直径支气管扩张是指直径22mmmm中等大小的近端支气中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组管由于管壁的肌肉和弹性组织的破坏引起的异常扩张。织的破坏引起的异常扩张。一、概一、概 述述 概念：常继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎，导致支气管组织结构破坏而引起支气管管腔持久性的扩张和变形。临床特点为长期咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。流行病学流行病学 麻疹、百日咳后的支气管炎、肺结核麻疹、百日咳后的支气管炎、肺结核 支气管肺炎疫苗的使用使发病明显减少支气管肺炎疫苗的使用使发病明显减少 1 1、支气管和肺组织感染是最常见的病因、支气管和肺组织感染是最常见的病因 平滑肌纤维、弹性纤维破坏，削弱了管壁支撑作用平滑肌纤维、弹性纤维破坏，削弱了管壁支撑作用 黏膜充血、水肿、分泌物增多，导致管腔阻塞引流不畅又加重感黏膜充血、水肿、分泌物增多，导致管腔阻塞引流不畅又加重感染染 内膜结核内膜结核 支气管管壁遭破坏管腔持久扩张变形支气管管壁遭破坏管腔持久扩张变形 支气管树的异常扩张支气管树的异常扩张 二、病二、病 因因 2 2、支气管堵塞、支气管堵塞 肿瘤、异物、感染等引起的支气管内腔的阻塞，导致肺肿瘤、异物、感染等引起的支气管内腔的阻塞，导致肺不张，肺泡弹性组织失去缓冲，胸腔负压直接牵拉支气不张，肺泡弹性组织失去缓冲，胸腔负压直接牵拉支气管管壁。管管壁。3、支气管先天性发育缺陷支气管先天性发育缺陷 巨大气管巨大气管支气管症。支气管症。先天性软骨缺失症：先天性软骨缺失症：KartagenerKartagener综合征支气管扩张；副综合征支气管扩张；副鼻窦炎或鼻息肉；内脏反位（主要为右位心），有家族性。鼻窦炎或鼻息肉；内脏反位（主要为右位心），有家族性。抗蛋白酶缺乏、先天性免疫缺陷、遗传抗蛋白酶缺乏、先天性免疫缺陷、遗传 肺囊性纤维化（支气管黏液腺分泌大量粘稠黏液，潴留引起肺囊性纤维化（支气管黏液腺分泌大量粘稠黏液，潴留引起支气管阻塞、肺不张和继发感染）支气管阻塞、肺不张和继发感染）4 4、支气管扩张可能与免疫功能失调有关。支气管扩张可能与免疫功能失调有关。全身疾病全身疾病 免疫功能失调免疫功能失调 溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、HIVHIV、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮 左下叶支气管细长且位臵低，感染时不易引流，因此左下叶支气管细长且位臵低，感染时不易引流，因此发病率最高。发病率最高。结核病所致的支气管扩张多在双上叶及下叶背段。结核病所致的支气管扩张多在双上叶及下叶背段。中叶综合征中叶综合征右肺中叶支气管管口周围有多组淋巴右肺中叶支气管管口周围有多组淋巴结，炎症时充血肿大，可压迫右中叶支气管，引起阻结，炎症时充血肿大，可压迫右中叶支气管，引起阻塞性肺炎及肺不张。塞性肺炎及肺不张。好发部位好发部位 发病机制发病机制 支气管支气管-肺组织感染肺组织感染 支气管阻塞支气管阻塞 三、发病机制及病生三、发病机制及病生 破坏管壁的平滑肌、弹性纤维及软骨（管腔大量的分泌物）支气管持久性的扩张 免疫呈高反应状态 黏膜表面溃疡、炎症 血管瘤形成破裂出血 症状症状 1 1、慢性咳嗽伴、慢性咳嗽伴大量脓痰大量脓痰：发作性的咳嗽、：发作性的咳嗽、早早晨与晚上加重与体位的改变有关晨与晚上加重与体位的改变有关 四、临床表现四、临床表现 特点：特点：慢性咳嗽，大量脓痰慢性咳嗽，大量脓痰 量量 轻：轻：10ml10ml 中：中：1010-150ml150ml 重：大于重：大于150ml150ml，与体位有关，与体位有关 急性发作时痰液量增多，达数百毫升急性发作时痰液量增多，达数百毫升 色：色：黄色或绿色黄色或绿色 气味：气味：腥臭味腥臭味 静臵分三层：静臵分三层：上层：泡沫；中层：粘液；下层：坏死组织 合并厌氧菌感染可有恶臭味合并厌氧菌感染可有恶臭味 2 2、反复咯血：、反复咯血：5050-70%70%的患者有不的患者有不同程度的咯血，可为痰中带血及同程度的咯血，可为痰中带血及大量咯血。大量咯血。咯血量与病变的严重程度不一致咯血量与病变的严重程度不一致 干性支气管扩张：咯血为唯一干性支气管扩张：咯血为唯一的症状、无咳嗽、咳痰，多位于的症状、无咳嗽、咳痰，多位于引流良好的上叶支气管引流良好的上叶支气管 3 3、反复的肺部感染。、反复的肺部感染。同一肺段的反复发炎并迁延不愈。同一肺段的反复发炎并迁延不愈。4 4、慢性感染中毒症状：发热、乏力、食欲减退、慢性感染中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦贫血。消瘦贫血。体征：体征：1 1、早期或干性支气管扩张可无阳性体征。、早期或干性支气管扩张可无阳性体征。2 2、病变重或继发感染时、病变重或继发感染时 持续存在，固定部位的粗湿啰音。持续存在，固定部位的粗湿啰音。3 3、伴有支气管痉挛的时候，可闻及哮鸣音。、伴有支气管痉挛的时候，可闻及哮鸣音。4 4、部分慢性患者有杵状指（趾）。、部分慢性患者有杵状指（趾）。5 5、有并发症时可有相应的体征。、有并发症时可有相应的体征。杵状指杵状指 桶状胸桶状胸（一）一般检查（一）一般检查 1 1.血常规：急性感染时血常规：急性感染时，血白细胞计数及中性粒细血白细胞计数及中性粒细胞比例可增高胞比例可增高，血沉增快血沉增快，长期慢性感染或反复咯血长期慢性感染或反复咯血者有贫血的表现者有贫血的表现。2 2.痰液检查：性质痰液检查：性质、色色、量量、培养结果培养结果 五、实验室检查及其它辅助检查五、实验室检查及其它辅助检查 （二二）胸部影像学检查胸部影像学检查 1 1、胸部胸部X X线片：早期病可无异常仅肺纹理增多线片：早期病可无异常仅肺纹理增多，增粗增粗紊乱紊乱 2 2、囊状扩张囊状扩张 可见环状可见环状、管状透亮影或蜂窝状影管状透亮影或蜂窝状影 3 3、柱状扩张柱状扩张 典型的为轨道征典型的为轨道征，是增厚的支气管璧影是增厚的支气管璧影 2 2、胸部、胸部CTCT：支气管树逐渐变细征象消失，增宽的支气支气管树逐渐变细征象消失，增宽的支气管横径超过与之伴行的肺动脉。横断面可见明显扩张管横径超过与之伴行的肺动脉。横断面可见明显扩张的支气管。的支气管。3 3、纤维支气管镜检查：有助于对引起局部支气管扩、纤维支气管镜检查：有助于对引起局部支气管扩张的管内肿物、结核病灶和异物的诊断。对咯血张的管内肿物、结核病灶和异物的诊断。对咯血的定位诊断，也有重要意义。的定位诊断，也有重要意义。局部灌洗液获得细胞学和细菌学的结果局部灌洗液获得细胞学和细菌学的结果 4 4、肺功能检查：早期病变轻且局限，肺功能正常、肺功能检查：早期病变轻且局限，肺功能正常 病变范围大：阻塞性通气功能障碍病变范围大：阻塞性通气功能障碍 病变严重：混合型的通气功能障碍病变严重：混合型的通气功能障碍 六、诊断程序与诊断标准六、诊断程序与诊断标准 （一）诊断程序（一）诊断程序 HRCT （二二）诊断标准诊断标准 1 1.有慢性咳嗽大量有慢性咳嗽大量（脓脓）痰痰，或反复咯血的病史或反复咯血的病史，肺肺病变部有湿性罗音或杵状指病变部有湿性罗音或杵状指（趾趾）等体征等体征 2.2.胸片显示的粗乱肺纹理中有多个不规则环状透亮阴胸片显示的粗乱肺纹理中有多个不规则环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影影或沿支气管的卷发状阴影 3.3.胸部胸部CTCT显示支气管管壁增厚的柱状扩张或成串成簇显示支气管管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变的囊样改变 4.4.支气管造影显示扩张的囊状、柱状、囊柱状的支气支气管造影显示扩张的囊状、柱状、囊柱状的支气管影管影 具有具有1 1项和项和2 2-4 4项之一款者可诊断为支气管扩张症项之一款者可诊断为支气管扩张症 （一一）内科治疗内科治疗 1 1.控制感染控制感染 （1）免疫治疗：在儿童针对可导致支扩一些疾病的潜在病原体进行基础免疫治疗（如流感、百日咳、麻疹等疫苗）（2）积极抗感染，并治疗同时存在的急性肺炎、急性支气管炎。七、治疗七、治疗 2 2.引流：体位排痰和胸部扣击引流：体位排痰和胸部扣击，祛痰药祛痰药 特别对痰量30-50ml/每日的病人 3 3.水化作用和雾化水化作用和雾化 4.4.支气管扩张剂：支气管扩张剂：（1 1）.改善呼吸道黏膜纤毛的清除能力；改善呼吸道黏膜纤毛的清除能力；（2 2）.有利于清除呼吸道蓄积的分泌物。有利于清除呼吸道蓄积的分泌物。5.5.戒烟戒烟 （二二）、外科治疗外科治疗 常用于年轻常用于年轻，病变局限者病变局限者（可做可做肺段肺段、肺叶切除肺叶切除，两侧肺叶切除者疗效差两侧肺叶切除者疗效差）。其指其指征是：征是：1 1.严重咳嗽严重咳嗽、反复肺炎脓痰反复肺炎脓痰、虽经治疗但无效虽经治疗但无效，影影响正常生活者响正常生活者 2 2.严重咯血严重咯血，内科治疗无效者内科治疗无效者 六、护理问题六、护理问题 1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液黏稠和无效咳嗽有关与痰液黏稠和无效咳嗽有关 2.2.大咯血、窒息的危险大咯血、窒息的危险 与痰多、痰液黏稠或大咯血造与痰多、痰液黏稠或大咯血造成气道阻塞有关成气道阻塞有关 3.3.营养失调营养失调（低于机体需要量）（低于机体需要量）与反复感染与反复感染 导致机体消耗增加有关导致机体消耗增加有关 4.4.恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与突然或反复大咯血有关与突然或反复大咯血有关 5 5、自理缺陷、自理缺陷 体力下降、害怕咯血和焦虑抑郁有关体力下降、害怕咯血和焦虑抑郁有关 6 6、知识缺乏、知识缺乏 7 7、活动无耐力、活动无耐力 八、护理措施八、护理措施 （一）保持呼吸道通畅（一）保持呼吸道通畅 1 1、药物治疗：抗生素、支气管舒张剂、祛痰剂、药物治疗：抗生素、支气管舒张剂、祛痰剂 2 2、胸部物理治疗、胸部物理治疗 （1 1）叩击法：）叩击法：2020-30s30s （2 2）震荡法）震荡法 ：5 5-7 7次，每部位次，每部位3 3-4 4个呼吸周期个呼吸周期 （3 3）体位引流：）体位引流：体位引流体位引流 原理：重力使痰液从支气管原理：重力使痰液从支气管气管气管体外体外 目的：将痰液引出体外目的：将痰液引出体外 评估病人：评估病人：1 1、解释操作目的意义、解释操作目的意义2 2、头外伤、胸部创伤、头外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管患者不宜采用头低仰卧位引流咯血、严重心血管患者不宜采用头低仰卧位引流3 3、引引流前流前15min15min给予支气管舒张剂、抗生素、化痰药物给予支气管舒张剂、抗生素、化痰药物 ，4 4、饭前饭前1h1h，饭后或鼻饲后，饭后或鼻饲后1 1-3 3小时进行。小时进行。用物准备：用物准备：一次性纸巾、基础治疗盘一次性纸巾、基础治疗盘 体位：体位：抬高患肺位臵，先上叶再下叶后基底段抬高患肺位臵，先上叶再下叶后基底段 5 5-1515分钟每次，每日分钟每次，每日2 2-4 4次次 体位引流体位引流 观察：脸色、脉搏、眩晕等症状观察：脸色