支气管哮喘诊疗进展-中南大学湘雅二医院-周锐.ppt

支气管哮喘 一、概述 定义：是肥大细胞、嗜酸性细胞、T淋巴细胞反应为主的，以气道高反应性为特征的气道变应性炎症疾病，存在广泛、可逆的气流阻塞。发病率：国内14%欧美58%我省0.9%男、女相当 50%12岁以前发病 全球壹亿伍仟万患者 二、病因 1.遗传：家庭史20%，瑞士7000+对双孪儿，双生儿患哮喘在单卵双生儿是19%，双卵双生4.8%，现已发现哮喘基因位于人类5、11号染色体。2.过敏原：植物性 花粉 动物性 虫螨 动物皮毛 药 物 磺胺 Asprin 病原菌 病毒 细菌 大多为病毒感染引起发病 刺激性气体 油漆 3.气候：我省 1/5 1/10 门诊急诊病人 1/10 1/5 门诊急诊病人 海洋气温(温暖潮湿)2.03%青藏高原 0.11%进藏干部 哮喘不发作 回来又发 4.空气污染：汽车尾气、魁北克面粉污染、油漆、厨房油烟 5.内分泌：儿童青春期不发作 哮喘者 妊娠中晚期很少发作 6.精神因素：过度的情绪表达 哮喘儿童哭吵发作 唐山地震时周边地区哮喘患者发作 增多 三、发病机理 主要为气道炎症学说 1.速发型哮喘反应：几分钟引起发作 抗原B细胞活化LgE吸附肥大细胞上抗原再次刺激肥大细胞释放介质(组胺等)气道平滑肌收缩临床症状(喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽)。2.迟发型哮喘反应：数小时 10余小时发作 抗原刺激气道炎性细胞浸润活化释放 气道平滑肌收缩 气道粘膜N末梢平滑肌收缩 气道粘膜腺体分泌 小V血流、cap充血气道水肿 气道组织受损气道高反应性 嗜中性粒细胞释放蛋白水解酶 反复气道损伤修复气道重构 持续性气道高反应性 气道阻塞性通气功能障碍临床症状(喘息、呼吸困难、咳嗽、胸闷)气道高反应性 炎性介质 加重 Inflammatic mediators Bronchial smooth Muscle Contraction Mucous secretion Inflammatory cell in-filtration desquamation of epithelium Histamine LTB4 ,C4 ,D4,E4 PGF2 ,PGD2 ,E,I2 TXA2,PAF ECP,MBP NCF,ECF proteases The airway obstruction results from:a.constriction of bronchial smooth muscle b.edema of the bronchial wall (submucosa)c.occlusion of lumen(mucus glands hypersecretion)神经因素：受体功能低下，迷走神经亢进 简言之：气道炎性细胞、炎性介质与气道组织和细胞间复杂的相互作用。气道平滑肌痉挛 腺体分泌 阻塞通气功能障碍 粘膜水肿 临床症状 气道重塑 气道高反应性 导致 多细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用 神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境因素 遗传易感个体 环境激变因子 症状性哮喘 四、临床表现 典型的表现为：发作缓解发作 喘息 双肺哮喘音(呼气期为主)呼吸困难 呼吸频率 咳嗽 心率 胸闷 大汗 说话困难 意识改变 一般来说：哮鸣音呼吸困难病情 如果哮鸣音 呼吸困难病情则考虑三个原因：呼吸肌衰竭 小气道粘液栓塞，肺不张 并发有气胸 如持续发作12天PaCO250mmHg，PaO260mmHg，SaO2正常 60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2%95%9095%90%FEV1(%Pre)80 6080 60 PEF变异率 20%2030%30%五、诊断 依据：1.反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽、胸闷，并有一定诱因 2.可自行缓解或经治疗后缓解 3.双肺散在呼吸期为主哮鸣音 4.排除呼吸困难的其它疾病 5.症状不典型，有下列条件之一即可诊断 支气管扩张试验阳性，吸入扩张剂15分钟后FE V1%15%；PEF变异率20%，每日清晨及下午(黄昏)测PEF连续测一周，计算每日PF变异率。日内最高PEF最低PEF PEF=100%1/2(最高PEF+最低PEF)支气管激发试验阳性。用组胺、乙酰胆碱激发，如PC20FEV每周1次，但2月2次PEF或FEV180%预计值，PEF变异率20%30%。中度：每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘每周1次，PEF或FEV1 60%30%。重度：症状频繁发作，体力活动受限，夜间哮喘症状每周1次，PEF或FEV130%。六、鉴别诊断 1、心源性哮喘 支气管哮喘 起病年龄 中老年人 年轻人 病史 器质性心脏病史 家庭史 发病季节 无 有季节性 诱因 感染、劳累、过量或过快输液 接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入刺激物 症状 粉红色泡沫液 少许粘液 体征 双肺底湿罗音,左心扩大,奔马律、心脏杂音 呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音 缓解办法 坐起、应用强心、利尿、扩血管者 脱离过敏原,吸入平喘药 心电图 心律失常或房室扩大 可有一过性肺性P波 B超 心脏扩大 正常,晚期可有右室肥厚 2、慢喘支 支哮 起病年龄 中老年 年轻人，多婴儿时期发病 病史 长期吸烟史，冬春季反复咳嗽、咳痰史 反复发作，喘息，呼吸困难，过敏史、家庭史 症状 咳嗽，咳痰为主喘息长期存在 发作性喘息，呼吸困难，胸闷为主 体征 干罗音或散在湿罗音 双肺弥漫性哮鸣音 对皮质H及2激动剂 起效慢 起效快 抗生素治疗 需要 不一定 3、中央型肺癌 支哮 症状 咳嗽、咯血 呼吸困难进行性加重 发作性喘息 呼吸困难可缓解 体征 局限性吸气期喘鸣音 双肺散在哮喘音 CT 肿块或淋巴肿大 ()纤支镜下 可见新生物 无 4、变态反应性肺浸润 支哮 病程 相对较短，多几个月，少数数年 数年到数十年 症状 症状较轻，多有发热 喘息明显，症状较重，一般无发热 X线胸片 有浸润病灶，多呈游离性 无异常 外周血嗜酸细胞 多10%常10%七、治疗 原则：不同阶段不同治疗 GINA方案，阶梯治疗 给药方式吸入治疗为主 抗炎治疗为主 吸入皮H为主 2按需吸入 预防发作为主 重视哮喘教育 病人自我管理 治疗目的：控制发作 尽可能减少发作次数，减轻发作时症状 减少住院次数，阻止或减缓肺功能损害 1.拟肾上腺药物 喘乐灵 吸入几分钟起效，舒张支气管 (稳定肥大细胞颗粒)口服片剂 2.茶碱：抗炎作用 平喘 稳定肥大细胞膜 治疗隔肌疲劳 3.M受体阻滞剂 溴化阿托品(M1、M2、M3受体)toltropine (M1、M3受体选择阻滞)4.钙阻滞剂 心痛定 阻止 运动性哮喘 钙内流 肥大细胞 5.皮质H 地塞米松 强地松 甲基强地松龙 0.75mg5mg4mg 抑制变性性气道炎症，T淋巴细胞活性，炎性介质释放，使2受体数目功能，平滑肌舒张46小时起效 6.色甘酸二钠 预防发作 7.祛痰药 8.抗生素应用 八、危重哮喘的治疗(一)氧疗 12升/分，浓度40%，维持PaO260mmHg以上(二)解除支气管痉挛，降低气道阻力，改善通气功能 1.激动剂：引起蛋白酶A的脱磷酸作用 细胞内CAMP 抑制肌球蛋白磷酸化 细胞Ca#支气管平滑肌扩张 给药方法：持续雾化吸入 喘乐宁原液(10mg)+100mlNs 2mg/h连续雾化吸入。静脉或皮下注射 0.5mg舒喘宁IH以后，1mg舒喘宁+100mlNs2-8g/min静滴，68小时重复一次。呼吸机连接管道给药。注意：a.严重高血压 b.心率失常 心绞痛 禁用 c.以前过量应用2激动剂 慎用 d.可引起低K+注意补K+2.茶碱 24hrs未用过氨茶碱，氨茶碱0.25+GS40ml/静推慢以后0.5+GS500ml静滴维持，24hr量11.5g。3.皮H 早期用 46hr起效 DM 2060mg/24hr 甲基强 80120mg+20mlN Siv 之前用NS20ml+法莫替丁20mg/iv 注：a.以前用过皮H b.正用RFP巴比妥钠者量宜大 c.防止副作用 d.短程35天 4.二线：溴化异丙托品，雾化吸入(三)纠正脱水，酸碱失衡，电解质紊乱，营养支持 23000ml/天，第一瓶加皮H，支气管扩张剂 酸中毒5%NaHCO2，150ml静注(四)去除诱因：抗感染 消除紧张 脱离过敏原环境(五)机械通气 指征：以上治疗无效出现 呼吸停止 严重意识障碍 儋望昏迷 紫绀 PaO250mmHg PH600ug/日)可口服皮H60mg/d 口服白三烯拮抗剂 中度 Step1 吸入短效2-受体激动剂，液间哮喘可吸入长效2激动剂，口服2-受体激动剂或口服短效2受体激动剂，或小量茶碱控释片，每日定时吸入皮质激素(200600ug)，或口服异丙托溴胺 剂。轻度 急性期治疗 降级治疗降级治疗 每36周复核一次治疗方案，如哮喘已被控制并至少维持3个月，则有可能逐步降级治疗。升级治疗升级治疗 如控制没有达到，则考虑升级治疗 升级前应考虑：病用药技术情况；病人遵循用药方案情况；周围环境是否存在触发因素。Step3 加大吸入皮质H是600g/d 口服皮质激素 重 Step2 口服2激动剂控释片 百三烯拮抗剂 抗胆碱药 吸入皮质激术(200600ug/天)中 Step1 吸入2激动剂式口服 小剂量茶碱 吸入小剂量糖皮持激素 轻 非急性发作期治疗