支气管哮喘的诊治进展.ppt

支气管哮喘诊治新进展诊治新进展（bronchial asthma）福建医科大学附属协和医院呼吸科 林挺岩 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容 概 述 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬 1770-1827 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 定义 哮喘的炎症学说 老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”Inflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection 特异性炎症：红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗 流行病学流行病学全球约1.6亿患者，患病率1-13%不等，我国1-4%，儿童发病率高于成人，有报道半数12岁以前发病，40%有家族史。病因和发病机制病因和发病机制 一、病因 遗传因素和环境因素双重影响 遗传因素有关：40%有家族史。环境因素包括某些激发因素分为致敏性：吸入性：花粉、尘螨 、皮屑 食入性：鱼、虾、蟹、蛋、奶 药物性、青霉素、阿斯匹林、心得安 非致敏性：包括感染如细菌、霉菌、病毒,寄生 虫等，冷空气，化学性气体、粉尘、运动及情绪波 动等。二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 二、发病机制：和变态反应、气道炎症，气道高反应性及神经等因素有关。（一）变态反应：当变应原进入具有特异性体质的病人机体后B淋巴细胞（或桨细胞）合成大量特异性IgE与支气管粘膜下的肥大细胞（及血液中嗜碱粒细胞）表面的高亲和性的IgE受体结合，成为致敏的肥大细胞，（特异性IgE也可结合于巨噬细胞，单核细胞、嗜酸细胞上的低亲和性受体），当再次接触特异性抗原致敏肥大细胞上IgE和特异性抗原（过敏原）交联等使肥大细胞合成并释放多种活性介质如组胺，嗜酸性粒细胞趋化因子等导致平滑肌收缩粘液分泌增加，血管通透性增高和炎症细胞浸润等，产生哮喘临床症状，根据过敏原吸入后哮喘发生的时间分为速发型哮喘反应（IAR），和迟发型哮喘反应（LAR），速发型哮喘几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发型哮喘约6小时左右发病，持续时间长，可达数天，临床症状重，常呈持续性哮喘表现，迟发型哮喘不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关，主要是气道炎症所致，是气道变应性炎症的结果。（二）气道炎症学说：气道慢性炎症是哮喘本质，此时支气管壁内大量炎性细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞，T淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等）浸润和聚集。分泌出50多种炎症介质和25种以上细胞因子（组胺、前列腺素、白三烯、内皮素等）使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多，在哮喘发病中起重要作用。（三）气道高反应性（AHK）表现为气道对各种剌激出现过强或过早的收缩反应，气道炎症是导致气道高反应性的原因之一，气道高反应性是哮喘发生发展的一个重要因素。白细胞介素白细胞介素18 对豚鼠哮喘模型气道炎症作用的实验观察对豚鼠哮喘模型气道炎症作用的实验观察 陈湘琦 林挺岩（福建医科大学附属协和医院呼吸内科 福州 350001）摘要摘要 目的目的 观察白细胞介素18对豚鼠哮喘模型气道炎症的作用。方法方法 采用卵蛋白(OVA)腹腔注射致敏加雾化吸入激发的方法复制豚鼠哮喘模型。30只豚鼠随机均分成3组进行处理,分别为哮喘模型组(A组)、模型对照组(B组)和 IL-18干预组(C组)。光镜下检测各组豚鼠支气管肺泡灌洗液(BALF)中炎症细胞计数及分类,用酶联免疫吸附法测定BALF中Th1细胞因子IFN-、IL-2和Th2细胞因子 IL-4、IL-5浓度,并进行3组之间的比较。结果结果 豚鼠 BALF中嗜酸粒细胞(EOS)个数A组、B组、C组分别为(9858)106/L、(1210)106/L、(2910)106/L,A组与B组、C组比较差异有非常显著性(P0.01);中性粒细胞个数A组与B组、C组比较差异有显著性(P0.05)。IFN-和IL-2浓度A组与B组比较差异有显著性(P0.05),与C组比较差异有非常显著性(P0.01)。IL-4浓度A组与B组、C组比较差异有显著性(P0.05);IL-5浓度A组与B组、C组比较差异有非常显著性(P0.01)。结论结论 IL-18可通过调节Th1/Th2细胞因子的平衡而达到控制哮喘气道炎症的作用。关键词关键词 白细胞介素18;哮喘;炎症;趋化细胞因子类 Effects of interleukin-18 on asthmatic airway inflammation:experimental study of guinea pig asthmatic model CHEN Xiang-qi,LIN Ting-yang Department of Respiratory Diseases,Union Hospital,Fu Jian Medical University,Fuzhou,350001,China abstract objective To investigate the effects of Interleukin-18(IL-18)on asthmatic airway inflammation.Methods Thirty healthy adult male guinea pigs were randomly divided into 3 equal groups:asthmatic model group(Group A),undergoing intraperitoneally injection of ovalbumin(OVA)once and spraying of OVA aerosol once a day for 5 days;control group(GroupB),undergoing intraperitoneally injection of OVA once and spraying of normal saline aerosol once a day for 5 days;and interleukin(IL)-18 of intervention group（Group C）undergoing intraperitoneally injection of OVA once and ntraperitoneally injection of IL-18 on the days 1,3.8,10,15,17,and 19.Twenty-four hours after the final spraying or IL-18 injection the bronchalveolar lavage fluid（BALF）of the left lung were obtained.HE staining was conducted to the sediment to examine the numbers of eosinophils,neutrophils,and monocytes.ELISA was used to detect the Th1/Th2 cytokines in the BALF.The left lung underwent pathological examination.Results The number of EOS in BALF of Group A was(98 58)106/L,significantly higher than those of Group B,(12 10)106/L,and Group C,(29 10)106/L(P 0.01 and P 1 次次/周周但但 1次次/天天 1 次次/周周 2 次次/月月 2 次次/月月 30%60%-30%80%预计值预计值 变异率变异率 20-30%80%预计值预计值 变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)重度持续重度持续 重度持续重度持续 重度持续重度持续 重度持续重度持续 重度持续重度持续 重度持续重度持续 中度持续中度持续 中度持续中度持续 重度持续重度持续 中度持续中度持续 轻度持续轻度持续 轻度持续轻度持续 中度持续中度持续 轻度持续轻度持续 间歇发作间歇发作 间歇发作间歇发作 严重度分级严重度分级 中度持续中度持续 轻度持续轻度持续 间歇发作间歇发作 病人目前症状病人目前症状 及肺功能及肺功能 原设定的治疗级别原设定的治疗级别 表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准 哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级 任意一周内出任意一周内出现现1次次 出现部分控制出现部分控制的的3 项或项或3项项 以上特征以上特征 80%预计值或个预计值或个人最佳值（如已知）人最佳值（如已知）正常正常 肺功能肺功能(PEF or FEV1)1次次/年年*无无 恶化恶化 2次次/周周 无无(2次次/周周)需缓解药物治疗需缓解药物治疗 任何任何 无无 夜间症状夜间症状/夜间觉夜间觉醒醒 任何任何 无无 活动或运动受限活动或运动受限 2次次/周周 无无(2次次/周周)日间症状日间症状 未控制未控制（任意一周内）（任意一周内）部分控制部分控制(任意一周内满足任意一周内满足 一项或两项标准一项或两项标准)控制控制(符合所有以下标符合所有以下标准准)特征特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标 哮喘临床控制水平的评估工具 （1）哮喘控制测试 （the Asthma Control Test，ACT）（2）哮喘控制问卷 （the Asthma Control Qustionnaire，ACQ）（3）哮喘疗效评估问卷 （the Asthma Therapy Assessment Qustionnaire,ATAQ）（4）哮喘控制记分系统 （the Asthma Control Scoring System）有助于改善哮喘的控制，逐周或逐月提供可重复的客观指标，改善医护人员和患者之间的交流与沟通。表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉 使用2激动剂后PEF预计值 PaO2（吸空气）PaCO2 SaO2（吸空气）PH 步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑尚安静 常无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期 100次min 无，80 正常 95 稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥 有 增加 可有 响亮、弥漫 100120次 可有 6080 60mmHg 45mmHg 91一95 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常30次min 常有 响亮、弥漫 120次min 常有，60或100 45mmHg 90 不能讲话 嗜睡或意识模糊 胸腹矛盾运动 减弱、乃到无 脉率变慢不规则 无，提示呼吸肌疲劳 降低 表表3 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌疲劳疲劳降低降低休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常303