支气管哮喘的观察与...ppt

Observing and Nursing of Bronchial Asthma 支气管哮喘观察和护理 山东省曲阜市人民医院山东省曲阜市人民医院 Definition定义 支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。Characterized 特点 episodic airway narrowing episodic airway narrowing 可逆性气可逆性气流受限流受限 increased reactivity increased reactivity 气道反应性增气道反应性增加加 pharmacologic and spontaneous pharmacologic and spontaneous reversibilityreversibility 反复发作的喘息胸闷或咳嗽反复发作的喘息胸闷或咳嗽 Risk factors 危险因素 宿主因素（遗传因素）环境因素 Genetic factors 遗传因素 哮喘有很强的遗传倾向，具有家庭及个哮喘有很强的遗传倾向，具有家庭及个人过敏史的患儿较一般群体发生率高。人过敏史的患儿较一般群体发生率高。根据国外资料统计，根据国外资料统计，有家族史有家族史的小儿哮的小儿哮喘发病率为喘发病率为42.942.9，父母均有哮喘史父母均有哮喘史的的下一代发病率下一代发病率72.872.8，父母均无哮喘父母均无哮喘则则下一代发病率下一代发病率15.215.2。Environmental factors 环境因素 吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等。感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等。食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。药物：心得安、阿斯匹林等。其它：气候变化、妊娠等。Precipitating factors 诱发因素 Precipitating factors 诱发因素 哮喘发病机制示意图 环境因素 遗传易感个体 炎症细胞、细胞因子 及炎症介质相互作用 神经调节失衡、上皮细胞 及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 症状性哮喘 环境激发因子 Symptoms 症状 Episodic expiratory dyspnea 发作性呼吸困难 Chronic cough 咳嗽 chest pain or tightness 胸闷 sputum production 白色泡沫痰 Sitting position 端坐呼吸 Signs 体征 persistent wheezing sound persistent wheezing sound 哮鸣音哮鸣音 prolonged expiratory sound prolonged expiratory sound 呼气延长呼气延长 tachycardia&paradoxical pulse tachycardia&paradoxical pulse 心动过心动过速、奇脉速、奇脉 cyanosis cyanosis 发绀发绀 silent chest silent chest 寂静肺寂静肺 哮喘急性发作严重度分级 体位体位 心动过速或过缓 脉搏/分 无喘息 喘息 胸腹矛盾呼吸 辅助呼吸肌和三凹征 呼吸频率 嗜睡或意识模糊 精神状态 讲话方式 呼吸急促 危重 临床特点 120 100-120 100 通常响亮 响亮 中度，常在呼吸末出现 常有 常有 多无 常30/分 增快 增快 经常出现烦躁 经常出现烦躁 可有烦躁 单字 成短语 能成句 休息时 稍事活动 走路时 重度 中度 轻度 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 不能讲话 初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值%奇脉 50%（100L/分 成人）或作用持续时间 2小时 5070%70%成人 25 mmHg 儿童 20-40 mmHg 10-25mmHg 消失，提示 呼吸肌疲劳 常有 可有 无 危重 重度 中度 轻度 临床特点 和/或 PaCO2 90%90-95%95%SaO2%（吸入空气）可能出现呼吸衰竭 45mmHg 45mmHg 40mmHg 可能有紫绀 60mmHg 6080mmHg 正常 PaO2(吸入空气）pH 降低降低 哮喘急性发作严重度分级 慢性持续期哮喘病情分级 症状症状 夜间症状夜间症状 变异率或PEF1FEVPEF 四级四级 严重持续严重持续 连续有症状连续有症状 体力活动受限体力活动受限 频繁频繁 影响睡眠影响睡眠 30%三级三级 中度持续中度持续 每日有症状每日有症状 每日应用每日应用2 激动剂激动剂 发作时影响活动发作时影响活动 1 次次/周周 预计值预计值 60%30%二级二级 轻度持续轻度持续 1 次次/周周 但但2 次次/月月 预计值预计值 80%变异率变异率 20-30%一级一级 间歇发作间歇发作 1 次次/周周 发作间歇发作间歇 无症状无症状=2 次次/月月 预计值的预计值的 80%变异率变异率70%:FEV170%；FEV1FEV1下降下降20%20%；PD20PD20-FEV1,FEV1,PC20PC20-FEV1FEV1 Investigations 实验室和其他检查(3)bronchial dilation test3)bronchial dilation test舒张试验舒张试验 目的：测定气流受限的、可逆目的：测定气流受限的、可逆 性性 阳性：阳性：FEV1FEV1增加增加12%12%且绝对值增加且绝对值增加200ml200ml (4)PEF(4)PEF及变异率及变异率 目的：判断气道通气功能变化目的：判断气道通气功能变化 日变异率日变异率 20%20%Investigations 实验室和其他检查 4 4、Chest XChest X-ray ray 胸部检查：胸部检查：发作时透亮度增发作时透亮度增加，可有气胸、纵隔气肿、肺不张。缓解期加，可有气胸、纵隔气肿、肺不张。缓解期可无异常可无异常 5 5、特异性变应原检查、特异性变应原检查 ：目的不是诊断疾病，而是作为生活指目的不是诊断疾病，而是作为生活指导和是否脱敏治疗的依据。导和是否脱敏治疗的依据。Investigations 实验室和其他检查 Diagnosis诊断要点 1.发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。5.5.症状不典型者症状不典型者(如无明显喘息或体征如无明显喘息或体征)应应至少具备以下一项试验阳性。至少具备以下一项试验阳性。（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管扩张试验阳性；）支气管扩张试验阳性；FEV1FEV1前后增前后增加加1 12 2%，绝对值，绝对值200ml200ml；（3 3）最大呼气流量）最大呼气流量(PEF)(PEF)日内变异率或昼日内变异率或昼夜波动率夜波动率20%20%以上。以上。Diagnosis诊断要点 Treatment 治疗要点 1.Identify and avoid extrinsic 1.Identify and avoid extrinsic factors factors 脱离变应原脱离变应原 short actingshort acting短效短效 ：salbutamolsalbutamol 沙丁胺醇沙丁胺醇（吸（吸入）；入）；terbutalineterbutaline特布他林、班布特罗等特布他林、班布特罗等 long acting long acting 长效长效 ：沙美特罗（沙美特罗（salmaterolsalmaterol）福莫特罗（福莫特罗（formoterolformoterol）2.Drug 2.Drug 药物：药物：2 2受体激动剂受体激动剂 agitatoragitator of of 2 2 adrenergic receptoradrenergic receptor 茶碱类（口服、静脉）茶碱类（口服、静脉）抗胆碱药（吸入）（抗胆碱药（吸入）（异丙托溴胺等）异丙托溴胺等）多与多与 2 2受体激动剂联合应用受体激动剂联合应用 支气管舒张药（舒张支气管）支气管舒张药（舒张支气管）Treatment 治疗要点 抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性）抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性）糖皮质激素（吸入、口服、静脉）糖皮质激素（吸入、口服、静脉）是防治哮喘最有效的抗炎药物是防治哮喘最有效的抗炎药物 色苷酸钠（吸入）色苷酸钠（吸入）非激素抗炎药，多用于运动性哮喘非激素抗炎药，多用于运动性哮喘 其他其他 酮替芬酮替芬 白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等 Treatment 治疗要点 持续雾化吸入2激动剂；或静滴沙丁胺醇；静滴氨茶碱；静滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药乃至吸入用药；注意维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡；氧疗：有指征时进行机械辅助通气；发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏感抗菌药物。重度危重度 规则吸入2激动剂或口服长效2激动剂，必要对使用持续雾化；口服控释茶碱或静滴氨茶碱；应用抗胆碱药物；吸入大剂量糖皮质激素(600g/日)或口服糖皮质激素。中度 按需吸入2激动剂，效果不佳时口服2激动剂控释片；口服小剂量控释茶碱；每日定时吸入糖皮质激素（200600g/日)；夜间哮喘可吸入长效2激动剂或加用抗胆碱药。轻度 The treatment of acute attacking stage 急性发作期的治疗 在在19931993年年,美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织合作起草了全球哮美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织合作起草了全球哮喘管理和预防策略的报告喘管理和预防策略的报告,同时推行全球哮喘防治创议同时推行全球哮喘防治创议(GINA)(GINA)。19951995年年 发表发表GINAGINA系列丛书系列丛书 19981998年年 修订，对哮喘根据严重程度进行分类修订，对哮喘根据严重程度进行分类 20022002年年 及此后每年内容更新及此后每年内容更新 20062006年年 内容更新是基于内容更新是基于20052005年年1 1月以来的大量临床研究做出的月以来的大量临床研究做出的 GINAGINA的目标：的目标：提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认识。提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认识。提供诊断和治疗哮喘的关键性建议。提供诊断和治疗哮喘的关键性建议。为不同健康需求、不同的健康服务机构和卫生资源提供相应的策略。为不同健康需求、不同的健康服务机构和卫生资源提供相应的策略。为全球社会指明具有特殊意义的研究领域。为全球社会指明具有特殊意义的研究领域。全球哮喘防治创议（GINA-Global Initiative for AsthmaGlobal Initiative for Asthma）我国结合我国结合GINAGINA制定的制定的0808年年支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南确定确定成功的哮喘管理目标是成功的哮喘管理目标是:(1)(1)达到并维持症状的控制达到并维持症状的控制;(2)(2)维持正常活动，维持正常活动，包括运动能力包括运动能力;(3)(3)维持肺功能水平尽量接近正常维持肺功能水平尽量接近正常;(4)(4)预防哮喘急性加重预防哮喘急性加重;(5)(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;(6)(6)预防哮喘导致的死亡。预防哮喘导致的死亡。全球哮喘防治创议（GINA-Global Initiative for AsthmaGlobal Initiative for Asthma）在中国，每