支气管哮喘指南解读.ppt

SRD-2011-SS-12-1028 气道慢性炎症气道慢性炎症,气道高反应性气道高反应性 和可逆性气流受限的关系和可逆性气流受限的关系 炎炎 症症 危险因素(哮喘的发生)气道高反应性气道高反应性 危险因素(哮喘的发作)症状症状 可逆性气流受限可逆性气流受限 环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续 宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素 GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org SRD-2011-SS-12-1028 气道慢性炎症与哮喘发病气道慢性炎症与哮喘发病 粘液分泌过多 嗜酸性 粒细胞 肥大细胞 组胺 过敏原 CD4T淋巴细胞 血管扩张 新血管形成 血浆渗出 水肿形成 中性粒 细胞 粘 液 栓 巨噬细胞/树突状细胞 平滑肌收缩 肥大/增生 胆碱能反射 上皮细胞 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 上皮脱落 释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO 释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org SRD-2011-SS-12-1028 气道慢性炎症的不同阶段气道慢性炎症的不同阶段 早期炎症早期炎症 接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺如组胺)，立即引起支气管，立即引起支气管收缩收缩 晚期炎症晚期炎症 发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间 其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质 气道重塑气道重塑 持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄 晚期炎症（迟发相变态反应）气道重塑 早期早期炎症炎症（速发相变态反应）（速发相变态反应）时间 GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org SRD-2011-SS-12-1028 GINAGINA哮喘治疗目标的提出和确立哮喘治疗目标的提出和确立 2002版，提出治疗目标是达到幵维持哮喘控制，但丌能明确药物治疗能否实现这一目标 2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点，证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达到幵维持哮喘控制 2006版，肯定治疗目标是达到幵维持哮喘控制，幵明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案 推广幵执行GINA G IN A lobal itiative for sthma 2010版提出了当前控制不未来风险 SRD-2011-SS-12-1028 GINA2006GINA2006-20102010：哮喘控制定义：哮喘控制定义 由由6 6项指标项指标 到到A+BA+B模式的演变模式的演变 GINA2006 哮喘控制定义哮喘控制定义 无（或无（或22次次/周）白天症状周）白天症状 无日常活动（包括运动无日常活动（包括运动)受限受限 无夜间症状或因哮喘憋醒无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或无（或22次次/周）需接受缓解药周）需接受缓解药物治疗物治疗 肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重无哮喘急性加重 GINA2010 哮喘控制定义哮喘控制定义 当前哮喘控制当前哮喘控制 未来风险未来风险 GINA 2006.www.ginasthma.org GINA 2010.www.ginasthma.org.评估哮喘控制：无论是2006年的6项指标还是2010年的当前控制+未来风险，均为统一的整体，缺一丌可 哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标 SRD-2011-SS-12-1028 哮喘需要综合的管理哮喘需要综合的管理 哮喘哮喘 管理管理 医生医生 护士护士 患者患者 药物药物 环境环境 过敏原，吸烟过敏原，吸烟 GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org 以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理 治疗幵达到 哮喘控制 评估 哮喘控制 水平 监测幵维持 哮喘控制 评估哮喘控制评估哮喘控制 临床中存在的问题 哮喘控制水平的评估 复合指标 vs 单个指标？不同指标对治疗的反应性具有较大差异不同指标对治疗的反应性具有较大差异 AHR:气道高反应性;FEV1:第1秒用力呼气容积;ICS:吸入性糖皮质激素;PEF:呼气峰流速 AHR是一个炎症指标 AHR 缓解药物的使用 清晨PEF下降 FEV1下降 开始治疗(月)%降低 2 4 6 18 夜间症状 短期 达到哮喘控制 长期 维持哮喘控制 Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001;GINA 2009 20 60 缓解药物的使用 0 合格的 丌合格的 40 80 PEF 症状 夜间憋醒 GINA/NIH 复合指标 随机,未达到良好控制的患者,所有层 100 患者(%)Clark et al.Eur Respir J,2002 单个指标易高估哮喘控制水平单个指标易高估哮喘控制水平 控制水平 时间(月)复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义 完全控制 良好控制 控制丌佳 急性加重 治疗 很多没有急性加重的患者很多没有急性加重的患者 仍有哮喘控制不佳的情况仍有哮喘控制不佳的情况 因此，应该关注其他指标的控制因此，应该关注其他指标的控制 情况，情况，即即 GINA 提出的哮喘控制复合定义提出的哮喘控制复合定义 SRD-2011-SS-12-1028 暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第一周 暴露于过敏原第二周暴露于过敏原第二周 研究天数研究天数 几乎没有症状几乎没有症状 0 5 10 15 20 25 30-5-3-1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 每日症状总评分每日症状总评分 安慰剂安慰剂 ICS 暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第一周 暴露于过敏原第二周暴露于过敏原第二周 研究天数研究天数 每日症状总评分每日症状总评分 几乎没有症状几乎没有症状 de Kluijver et al.AJRCCM 2002 即使患者没有症状恶化即使患者没有症状恶化 SRD-2011-SS-12-1028 安慰剂 ICS 但“但“沉默的炎症沉默的炎症”仍在进展仍在进展 气道高反应性气道高反应性 4 2 1 0.5 0.25 0.125-6 5 12 19 研究天数研究天数 PC20 几何均数几何均数mg/ml 第一周末第一周末 第二周末第二周末 炎症轻 炎症重 de Kluijver et al.AJRCCM 2002 小小 结结 使用复合指标才能真实体现哮喘控制水平 丌同指标对治疗的反应性丌同 使用单个指标会高估哮喘控制水平 没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能丌佳 GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org 以“哮喘控制”为核心对哮喘迚行管理 治疗幵达到 哮喘控制 评估 哮喘控制 水平 监测幵维持 哮喘控制 哮喘气道炎症、重塑随病情而加重哮喘气道炎症、重塑随病情而加重 基底膜增厚 大量炎症细胞浸润 理想的哮喘控制，丌仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制幵降低急性加重风险”GINA 2011 达到幵维持哮喘治疗目标需要 充分的抗炎治疗 Adopted from GINA 2010.update.www.ginasthma.org SRD-2011-SS-12-1028 选择合适的药物-ICS+LABA 选择正确的治疗策略 问题：如何驱动哮喘治疗以达到哮喘控制？如何驱动哮喘治疗以达到哮喘控制？医生 哮喘控制 从高血压、糖尿病治疗带来的启示从高血压、糖尿病治疗带来的启示 高血压高血压 积极降压治疗预防血压升高及波动降低心脑血管事件的风险 糖尿病糖尿病 综合降糖治疗预防血糖升高及波动减少幵发症的风险 支气管哮喘支气管哮喘 充分抗炎治疗预防症状及急性加重达到哮喘控制，改善生活质量，减少死亡的风险 SRD-2011-SS-12-1028 评估，治疗并监测哮喘评估，治疗并监测哮喘 治疗哮喘治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案推荐阶梯式治疗方案 控制控制 部分控制部分控制 未控制未控制 急性加重急性加重 控制水平控制水平 维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别 考虑升级治疗，以达到控制考虑升级治疗，以达到控制 升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制 按急性加重治疗按急性加重治疗 治疗措施治疗措施 降级降级 升级升级 治疗级别治疗级别 降级降级 升级升级 第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级 SRD-2011-SS-12-1028 评估，治疗并监测哮喘评估，治疗并监测哮喘 治疗哮喘治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案推荐阶梯式治疗方案(续续)治疗级别治疗级别 1 2 3 4 5 哮喘教育哮喘教育 环境因素控制环境因素控制 按需使用速按需使用速效效2 2 激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效2 2激动剂激动剂 控制控制 治疗方案治疗方案 选择选择1 1种种 选择选择1 1种种 增加增加1 1种种 或或1 1种以上种以上 增加增加1 1种种 或或1 1种以上种以上 低剂量低剂量ICSICS 低剂量低剂量ICSICS 长效长效2 2激动剂激动剂 中高剂量中高剂量ICSICS 长效长效2 2激动剂激动剂 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 （最低剂量）（最低剂量）白三烯调节白三烯调节剂剂 中高剂量中高剂量ICSICS 白三烯调节剂白三烯调节剂 抗抗IgEIgE治疗治疗 低剂量低剂量ICSICS 白三烯调节剂白三烯调节剂 缓释茶碱缓释茶碱 低剂量低剂量ICSICS 缓释茶碱缓释茶碱 初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第2 2级开始治疗；如症状明级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第显，属哮喘未控制，从第3 3级开始治疗级开始治疗 SRD-2011-SS-12-1028 舒利迭舒利迭哮喘控制治疗策略哮喘控制治疗策略（ACD,Asthma Control Dosing）舒利迭舒利迭ACD策略，指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持策略，指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持GINA指南指南定义的哮喘控制定义的哮喘控制 使用固定剂量舒利迭使用固定剂量舒利迭维持治疗，并使用万托林维持治疗，并使用万托林缓解症状治疗缓解症状治疗 采用升降级的阶梯治疗方案采用升降级的阶梯治疗方案 如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭治疗治疗 只有在达到并维持哮喘控制至少只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗 时间时间 炎症炎症 症状症状 用药强度用药强度 舒利迭舒利迭 舒利迭舒利迭 SRD-2011-SS-12-1028 GOALGOAL (G Gainingaining O Optimal ptimal A Asthma Controsthma ControL L)获得哮喘的最佳控制获得哮喘的最佳控制 一个里程碑的试验一个里程碑的试验 SRD-2011-SS-12-1028 GOALGOAL研究研究:舒利迭舒利迭ACDACD治疗目标治疗目标 与与GINAGINA治疗目标一致且更严格治疗目标一致且更严格 GOAL中的完全控制高亍良好控制，良好控制不GINA哮喘控制高度重合 GOAL研究在长达8周的期间内评估 Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma