支气管哮喘(康复班).ppt

由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬 1770-1827 支气管哮喘支气管哮喘 支气管哮喘支气管哮喘 是一种什么样的疾病？是一种什么样的疾病？What is the asthma?支气管哮喘支气管哮喘 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 实验室检查和其它检查实验室检查和其它检查 诊断诊断 诊断标准诊断标准 临床非典型表现的哮喘临床非典型表现的哮喘 鉴别诊断鉴别诊断 并发症并发症 治疗治疗 学习要求学习要求 了解支气管哮喘的病因、诱因了解支气管哮喘的病因、诱因 熟悉支气管哮喘的发病机制熟悉支气管哮喘的发病机制 掌握支气管哮喘的临床表现、辅助检查、诊断掌握支气管哮喘的临床表现、辅助检查、诊断标准、治疗用药标准、治疗用药 熟悉支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别熟悉支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别 支气管哮喘定义支气管哮喘定义 定义是：由许多细胞定义是：由许多细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T T淋巴细胞等淋巴细胞等)及细胞组份参与的及细胞组份参与的慢性气道炎症慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高气道高反应性反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多性的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛多变的广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治多数患者可自行缓解或经治疗缓解疗缓解。哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说 老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”InflammationInflammation 非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为主嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗抗炎治疗 InfectionInfection 特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治抗生素为主的抗感染治疗疗 室内环境污染室内环境污染 吸烟影响吸烟影响 工业污染等工业污染等 哮喘发病率上升原因哮喘发病率上升原因 新西兰新西兰:11%:11%欧洲欧洲:13.5%:13.5%太平洋岛屿：太平洋岛屿：65%65%中国中国:1%:1%-4%4%普遍规律：普遍规律：城市高于农村城市高于农村 儿童多于成人儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约中国估计有哮喘患者约30003000万万 全球保守估计至少有哮喘患者全球保守估计至少有哮喘患者3 3亿以上亿以上 全球哮喘患病率全球哮喘患病率 病因与机制病因与机制 患哮喘的偏是我？患哮喘的偏是我？哮喘易感人群哮喘易感人群 病因（病因（etiology）+遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 每次哮喘发病扳机每次哮喘发病扳机机机 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；感染如病毒、细菌、寄生虫等；食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药物心得安、阿斯匹林；气候变化、运动。病因病因 常常见见诱诱发发因因素素 病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。于群体患病率。多基因遗传多基因遗传 免疫学机制免疫学机制 (IgE-mediated allergy)气道炎症气道炎症 (chronic inflammation)气道高反应性气道高反应性(bronchial hyper-responsiveness)神经机制神经机制 (neuromechanism)发病机制(pathogenesis)抗原抗原(初次初次)B淋巴细胞淋巴细胞 IgE+FcR1 炎症介质（炎症介质（组胺、白三烯等）组胺、白三烯等）平滑肌收缩、黏液分泌增加平滑肌收缩、黏液分泌增加 血管通透性增高、炎症细胞浸润血管通透性增高、炎症细胞浸润 哮喘发作哮喘发作（一）变态反应（一）变态反应(机理之一机理之一)抗原抗原(再次再次)T淋巴细胞淋巴细胞（Th2）（IgA）（MC、嗜碱性细胞）（二）气道炎症（二）气道炎症(机理之二机理之二)慢性气道炎症（慢性气道炎症（哮喘的本质哮喘的本质）（EOS、MC、T-C 相互作用）相互作用）炎症介质、细胞因子炎症介质、细胞因子 气道反应性增高、气道收缩、黏液气道反应性增高、气道收缩、黏液分泌增加、血管渗出增多、炎症加分泌增加、血管渗出增多、炎症加重重 哮喘发作哮喘发作(LAR)发病机理发病机理（三、四）（三、四）（三）气道高反应性（气道高反应性（AHR）：各种刺激因子 气道炎症 气道收缩反应 AHR 症状性哮喘。AHR为哮喘患者的共同病理生理特征。（四）神经机制神经机制：哮喘发病的重要环节。-肾上腺素受体功能低下+迷走神经张力亢进+肾上腺素神经反应性增加 NO/P物质、神经激肽失衡 支气管平滑肌收缩 症状性哮喘。炎症细胞炎症细胞 炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子 炎症细胞炎症细胞 炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子 气道炎症中炎症细胞、炎症气道炎症中炎症细胞、炎症介质及细胞因子的相互作用介质及细胞因子的相互作用 气道炎症气道炎症 气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩 基底膜纤维增殖基底膜纤维增殖 末梢神经裸露受刺激末梢神经裸露受刺激 内皮素（气道基底细胞）内皮素（气道基底细胞）气道高反应性气道高反应性 气道狭窄的机制气道狭窄的机制 气气 道道 狭狭 窄窄 哮喘临床症状哮喘临床症状 的最主要病理的最主要病理基础基础 平滑肌收缩平滑肌收缩 粘膜水肿粘膜水肿 粘液栓形成粘液栓形成 气道重建气道重建 （塑）（塑）肺实质弹性支持消失肺实质弹性支持消失 可逆 不完全可逆不完全可逆 不可逆不可逆 早期（轻度）早期（轻度）中度中度 晚期（重度）晚期（重度）环境因素 遗传易感个体 炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用 神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘 哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图 病理病理 (pathology)过度充气过度充气 气道壁炎细胞浸润气道壁炎细胞浸润 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛 粘膜充血水肿粘膜充血水肿 杯状细胞增生，杯状细胞增生，分泌物潴留分泌物潴留 一、症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状。反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，可有先兆 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。出现大汗淋漓、发绀、焦虑甚至嗜睡和意识障碍时，哮喘严重，须抢救。临床表现 临床表现临床表现 二、体征二、体征 1.哮喘缓解期或非典型的哮喘，可无明显体征。哮喘缓解期或非典型的哮喘，可无明显体征。2.典型哮喘发作时，患者胸廓胀满，呼吸幅度小；呼典型哮喘发作时，患者胸廓胀满，呼吸幅度小；呼气期双肺散在性或满布哮鸣音。气期双肺散在性或满布哮鸣音。3.合并感染时，可闻及湿性啰音。合并感染时，可闻及湿性啰音。4.重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率增快、重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率增快、等表现等表现 5.长期反复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音长期反复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音 两肺闻及广泛哮鸣音两肺闻及广泛哮鸣音 体征体征(physical signs)发病特征发病特征 发作性 -遇诱发因素呈发作性加重 时间节律性 -常在夜间及凌晨发作或加重 季节性 -常在秋冬季节发作或加重 可逆性 -平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 一一、血液常规检查 发作时发作时嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞可增高，一般为可增高，一般为0.5-0.8109/L。如并发感染时白细胞数增高。如并发感染时白细胞数增高。二、痰液检查二、痰液检查 可见较多嗜酸细胞、尖棱结晶、粘液栓和透可见较多嗜酸细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、明的哮喘珠。如合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、培养及药物敏感试验，有助于病原菌诊断及指导培养及药物敏感试验，有助于病原菌诊断及指导治疗。治疗。实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 三、血清总三、血清总IgE和特异性和特异性IgE测定测定 缺点：不能明确是那种过敏原缺点：不能明确是那种过敏原 四、过敏原皮肤试验四、过敏原皮肤试验 用可疑的过敏原作皮内试验，可帮助确定过敏原。五、呼吸功能测定五、呼吸功能测定(pulmonary function tests)通气功能测定 -阻塞性通气功能障碍，FVC、FEV1、FEV1/FVC%支气管激发试验（+）-高反应性 -组胺吸入，FEVFEV1 1下降20%支气管舒张试验（+）-可逆性 -吸入支气管舒张剂后FEV1改善15(或 200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 六、血气分析六、血气分析 早期的动脉血氧分压（早期的动脉血氧分压（PaO2）无改变。）无改变。中、重度患者可有低氧血症，中、重度患者可有低氧血症，PaCO2正常或偏低正常或偏低 严重气道阻塞或濒临呼吸衰竭时，严重气道阻塞或濒临呼吸衰竭时，PaCO2升高。升高。七、胸部七、胸部X线检查线检查 缓解期胸部缓解期胸部X线检查一般无异常；线检查一般无异常；发作期表现为肺充气过度；发作期表现为肺充气过度；有慢性感染者肺纹理增多。有慢性感染者肺纹理增多。诊断诊断 一、一、1997年中华医学会呼吸病学会制订的年中华医学会呼吸病学会制订的 诊断标准：诊断标准：1、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽。多与、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽。多与 接触变应原，病毒感染，运动或某些刺激物有关接触变应原，病毒感染，运动或某些刺激物有关 2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主 的哮鸣音。的哮鸣音。3、上述症状经治疗缓解或自行缓解。、上述症状经治疗缓解或自行缓解。4、排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。、排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。诊断诊断 二、急性重症哮喘二、急性重症哮喘 指哮喘持续发作，出现急性呼吸困难，用一般支气管舒张剂无效，引起严重缺氧，导致血压下降，意识障碍甚至昏迷、死亡。诊断标准 5.临床表现不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性 2）支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%，绝对值200ml 3）呼气流量峰值日内或2周变异率20%诊断诊断 三、临床非典型表现的哮喘三、临床非典型表现的哮喘 1、咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVA）此类病人常被误诊为）此类病人常被误诊为 支气管炎支气管炎 诊断要点：无明显诱因咳嗽二个月以上，夜间及凌晨常发 作，运动、冷空气等诱发加重；体查无阳性体征，肺功能正常，胸片正常，五官科检查未见异常。诊断诊断 三、临床非典型表现的哮喘三、临床非典型表现的哮喘 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘诊断要点：存在有气道高反应性，即组织胺或乙酰甲胆碱 激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性（FEV1增加12%）；抗生素或止咳药物无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效。支气管哮喘的分期 1.急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 2.慢性持续期：每周均不同程度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷等）3.缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持3个月以上 鉴别诊断 病史病史 心脏病史心脏病史 过敏史过敏史 症状症状 混合性呼吸困难混合性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰 咳少量白色粘痰咳少量白色粘痰 体征体征 两肺底对称湿罗音两肺底对称湿罗音 两肺满布哮鸣音两肺满布哮鸣音 少量哮鸣音少量哮鸣音 X X线线 心脏增大，肺淤血