支气管哮喘(哮喘).ppt

支气管哮喘（哮喘）支气管哮喘（哮喘）bronchial asthma 是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细淋巴细胞等多肿炎症细胞参与的气道慢性炎症。胞等多肿炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有这种炎症使易感者对各种激发因子具有 气道高反应性，并引起气道缩窄。气道高反应性，并引起气道缩窄。广泛多变的可逆性气流受限。广泛多变的可逆性气流受限。反复发作性的哮喘、呼气性呼吸困难等。反复发作性的哮喘、呼气性呼吸困难等。可自行缓解或经治疗缓解。可自行缓解或经治疗缓解。流行病学流行病学 各国患病率各国患病率1-13%我国患病率我国患病率1-4%全国五大城市全国五大城市13-14岁学生岁学生3-5%发达国家发达国家发展中国家，发展中国家，儿童儿童成人成人 城市城市农村，男女大致相同农村，男女大致相同 40%患者有家族史患者有家族史 病因病因 先天遗传因素和后天环境因素先天遗传因素和后天环境因素 哮喘属多基因遗传哮喘属多基因遗传 哮喘患者患病率高于群体患病率哮喘患者患病率高于群体患病率 哮喘患儿双亲多存在气道高反应性哮喘患儿双亲多存在气道高反应性 病因病因 环境因素包括有：环境因素包括有：吸入物吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑尘螨、花粉、真菌、动物毛屑 二氧化硫、氨气二氧化硫、氨气 感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫 食物：鱼、虾、蛋、奶食物：鱼、虾、蛋、奶 药物：心得安、阿斯匹林等药物：心得安、阿斯匹林等 气候变化、运动、妊娠等气候变化、运动、妊娠等 发病机制发病机制 变态反应学说变态反应学说 气道炎症学说气道炎症学说 气道高反应气道高反应 神经神经-受体失衡学说受体失衡学说 变态反应变态反应 变应原变应原特异性体质特异性体质T淋巴细胞淋巴细胞B淋巴淋巴细胞合成特异性细胞合成特异性IgE 肥大细胞、嗜碱性肥大细胞、嗜碱性粒细胞高亲合性的粒细胞高亲合性的IgE受体受体(FcR 1)，B细胞、巨噬细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、细胞、NK细胞及血小板低亲合性的细胞及血小板低亲合性的IgE受受体（体（FcR 2）变应原再次进入机体变应原再次进入机体上述细胞合成并释上述细胞合成并释放多种活性介质放多种活性介质平滑肌收缩、粘液分泌平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。哮喘发生的时间哮喘发生的时间 速发型哮喘反应（速发型哮喘反应（IAR）：吸入变应原）：吸入变应原同时立即发生反应、同时立即发生反应、15-30min达高峰、达高峰、2h后恢复正常。后恢复正常。迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（LAR）：吸入变应原）：吸入变应原6h发病、持续数天。发病、持续数天。双相型哮喘反应（双相型哮喘反应（OAR）气道炎症气道炎症 变态反应性气道慢性炎症是哮喘的本质。变态反应性气道慢性炎症是哮喘的本质。多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。细胞相互作用分泌细胞相互作用分泌50余种炎症介质和余种炎症介质和25种以上的细胞因子。种以上的细胞因子。炎症细胞、炎症介质、细胞因子相互作炎症细胞、炎症介质、细胞因子相互作用构成引起、加重炎症的复杂网络。用构成引起、加重炎症的复杂网络。气道反应性增高、气道收缩、粘液分泌气道反应性增高、气道收缩、粘液分泌增加、血管渗出增多。增加、血管渗出增多。炎症细胞炎症细胞 肥大细胞肥大细胞、嗜碱及嗜酸性粒细胞嗜碱及嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞中性粒细胞淋巴细胞中性粒细胞、肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞、气道上皮细胞气道上皮细胞、血管内皮细胞血管内皮细胞、平滑平滑肌细胞肌细胞、成纤维细胞成纤维细胞、血小板血小板。炎症介质炎症介质 组胺、前列腺素（组胺、前列腺素（PG）、白三烯（）、白三烯（LT）、）、LTC4、LTD4、LTB4、血小板活化因子、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A）、中性粒细胞趋化因子）、中性粒细胞趋化因子（NCF-A）、血栓素（）、血栓素（TX）、嗜酸性粒）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（细胞阳离子蛋白（ECP）、嗜酸性粒细）、嗜酸性粒细胞过氧化酶（胞过氧化酶（EPO）、嗜酸性粒细胞神）、嗜酸性粒细胞神经毒素（经毒素（EDN）、碱基蛋白（）、碱基蛋白（MBP）、）、内皮素内皮素-1（ET-1）、粘附分子（）、粘附分子（AMs）气道高反应性（气道高反应性（AHR）为气道对各种刺激因直出现过强或过早为气道对各种刺激因直出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。一个重要因素。气道炎症是导致气道炎症是导致AHR的重要机制之一。的重要机制之一。AHR有家族史、受遗传因素影响。有家族史、受遗传因素影响。AHR是哮喘患者的共同病理生理特点是哮喘患者的共同病理生理特点 出现出现AHR并不都是哮喘，还有其他因素。并不都是哮喘，还有其他因素。神经神经-受体失衡学说受体失衡学说 肾上腺素能神经肾上腺素能神经受体、胆碱能神经的受体、胆碱能神经的M1和和M3受体及非肾上腺素能神经非胆受体及非肾上腺素能神经非胆碱能（碱能（NANC）神经的）神经的P物质受体等兴物质受体等兴奋时可引起气道平滑肌收缩、口径缩小。奋时可引起气道平滑肌收缩、口径缩小。肾上腺素能神经的肾上腺素能神经的受体、胆碱能神经受体、胆碱能神经的的M2受体及非肾上腺素能神经非胆碱能受体及非肾上腺素能神经非胆碱能（NANC）神经的）神经的VIP受体等兴奋时使受体等兴奋时使气道平滑肌松弛、口径变大。气道平滑肌松弛、口径变大。神经神经-受体失衡学说受体失衡学说 支气管哮喘病人的气道，上述调节气道支气管哮喘病人的气道，上述调节气道口径的神经受体平衡失调：口径的神经受体平衡失调：、M1M1、M3M3、和和P P物质受体等功能增加，而物质受体等功能增加，而、M2M2和和VIPVIP受体等功能不足。受体等功能不足。因此，支气管哮喘病人的气道对各种免因此，支气管哮喘病人的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子呈现高反应性。疫和物理、化学刺激因子呈现高反应性。特殊型哮喘特殊型哮喘 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘运动性哮喘 阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解热阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉称阿斯匹其中有部分人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏林过敏-哮喘哮喘-鼻息肉三联症。鼻息肉三联症。心因性哮喘心因性哮喘 病理病理 气道上皮下炎症细胞浸润气道上皮下炎症细胞浸润纤维化纤维化 纤毛倒伏纤毛倒伏剥离、基底膜露出、杯剥离、基底膜露出、杯状细胞增殖状细胞增殖 气道粘膜下组织水肿气道粘膜下组织水肿 血管通透性增加血管通透性增加 支气管腔内分泌物贮留支气管腔内分泌物贮留 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛肌层增厚肌层增厚 气道组织重建和周围组织对气道的气道组织重建和周围组织对气道的支持作用消失。支持作用消失。临床表现临床表现 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。发作性胸闷和咳嗽。发作性胸闷和咳嗽。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽是唯一的症状。咳嗽是唯一的症状。运动性哮喘运动性哮喘运动时出现胸闷和呼吸运动时出现胸闷和呼吸困难。困难。重症时伴有端坐呼吸、发绀。重症时伴有端坐呼吸、发绀。哮喘可自行缓解或应用支气管舒张剂哮喘可自行缓解或应用支气管舒张剂缓解。缓解。临床表现临床表现 望诊：胸部成过度充气状望诊：胸部成过度充气状 听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长。听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长。轻症或极严重哮喘者可听不到哮鸣轻症或极严重哮喘者可听不到哮鸣音。音。严重哮喘者：心率增快、奇脉、胸严重哮喘者：心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。腹反常运动和发绀。分型分型 外源性哮喘和内源性哮喘外源性哮喘和内源性哮喘 混合性哮喘混合性哮喘 运动性哮喘运动性哮喘 药物性哮喘药物性哮喘 咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘 心因性哮喘心因性哮喘 血液检查血液检查 发作时嗜酸性粒细胞增高发作时嗜酸性粒细胞增高 并感染时白细胞、中性粒细胞增高并感染时白细胞、中性粒细胞增高 痰液检查痰液检查 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 尖棱结晶（尖棱结晶（charcort-leyden结晶体）结晶体）粘液栓（粘液栓（Curschmann螺旋体）螺旋体）哮喘透明珠（哮喘透明珠（laennec珠）珠）痰凃片革兰染色痰凃片革兰染色 痰培养及药敏痰培养及药敏 呼吸功能检查呼吸功能检查 用力肺活量用力肺活量 1秒钟用力呼气量（秒钟用力呼气量（FEV1）1秒钟用力呼气量占肺活量比值秒钟用力呼气量占肺活量比值 最大呼气中期流速（最大呼气中期流速（MMER ）25%-50%肺活量时的最大呼气流肺活量时的最大呼气流 量（量（MEF25%、MEF50%）呼气流量峰值（呼气流量峰值（PEF）残气量残气量、功能、功能残气量残气量、肺总量、肺总量 动脉血气分析动脉血气分析 PaO2、PaCO2 正常正常、pH正常正常 PaO2、PaCO2 、pH、呼碱、呼碱 PaO2、PaCO2 、pH 、呼酸、呼酸 PaO2 、代酸、代酸 胸部胸部X线检查线检查 两肺透过度增加、呈过度充气状态两肺透过度增加、呈过度充气状态 缓解期无异常缓解期无异常 肺纹理增加肺纹理增加 炎性浸润阴影炎性浸润阴影 肺不张、气胸、纵隔气肿肺不张、气胸、纵隔气肿 特意性变应原的检查特意性变应原的检查 血清特异性血清特异性IgE增高增高 变应原检测试验：变应原检测试验：皮肤变应原检测皮肤变应原检测 血清变应原检测血清变应原检测 诊断诊断 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽或咳嗽+多有诱因多有诱因 发作期双肺哮鸣音、呼气延长发作期双肺哮鸣音、呼气延长 上述症状可自行缓解或经治疗缓解上述症状可自行缓解或经治疗缓解 除外其他疾病引起的喘息、呼吸困除外其他疾病引起的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽难、胸闷或咳嗽 诊断诊断 当无明显喘息和体症者：当无明显喘息和体症者：气管激发试验或运动试验阳性。气管激发试验或运动试验阳性。支气管舒张试验阳性：经吸入支气管舒张试验阳性：经吸入 肾上肾上腺受体激动剂时，腺受体激动剂时，FEV1增加增加15%以以上，且上，且FEV1增加绝对值增加绝对值200ml。呼气流量峰值（呼气流量峰值（PEF）日内变异率或）日内变异率或昼夜波动率昼夜波动率20%。哮喘急性发作期分度的诊断标准哮喘急性发作期分度的诊断标准 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重 气短、体位、讲话方式、精神状态、出汗气短、体位、讲话方式、精神状态、出汗 哮鸣音哮鸣音 、三凹征、奇脉、三凹征、奇脉 、应用、应用2受体激动剂后受体激动剂后 PEF 70%50-70%50%-脉率脉率 120 120 PaO2 OB 60-80 60%PaCO2 45 SaO2 95%90-95%10min。静脉滴注维持为静脉滴注维持为0.8-1.0mg/kg、600ug/d或口服糖或口服糖皮质激素皮质激素60mg/d 急性发作期重度的治疗急性发作期重度的治疗+静脉静脉用茶碱类、静脉用糖皮质激素用茶碱类、静脉用糖皮质激素 雾化雾化吸入吸入 2受体激动剂或抗胆碱药受体激动剂或抗胆碱药+口服白三烯拮抗剂口服白三烯拮抗剂 氧疗氧疗 补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱 应用抗生素应用抗生素 机械通气机械通气 哮喘非急性发作期的治疗哮喘非急性发作期的治疗 间歇至轻度：间歇至轻度：吸入吸入 2受体激动剂受体激动剂或或口服口服 2受体激动剂受体激动剂 口服小剂量茶碱类口服小剂量茶碱类+口服白三烯拮抗剂口服白三烯拮抗剂或或+抗胆碱药抗胆碱药 每日吸入糖皮质激素每日吸入糖皮质激素600ug600ug或口服或口服糖皮质激素糖皮质激素 治疗应遵循的原则治疗应遵循的原则 个体化个体化 最小量、最简单的联合用药最小量、最简单的联合用药 副作用最小、达到最佳控制效果副作