撤机困难病例应对策略.ppt

山东大学附属济南市中心医院山东大学附属济南市中心医院 重症医学科重症医学科 李云李云 2012.11.232012.11.23 困难撤机的应对策略困难撤机的应对策略 纲要纲要 困难撤机的影响因素困难撤机的影响因素 病情介绍病情介绍 抢救经过抢救经过 PiCCO2在心源性撤机困难中的应用在心源性撤机困难中的应用 困难撤机治疗策略困难撤机治疗策略 病情介绍病情介绍 1.1.患者刘患者刘 ，男，男，6161岁，既往有高血压、糖尿病史，岁，既往有高血压、糖尿病史，近期左侧股骨颈骨折病史。近期左侧股骨颈骨折病史。2.2.患者因左髋部摔伤后肿痛、活动受限患者因左髋部摔伤后肿痛、活动受限2 2小时于小时于2012.8.72012.8.7 以“左股骨颈骨折”入住省内以“左股骨颈骨折”入住省内X X医院运动损伤骨科行保守治医院运动损伤骨科行保守治 疗，疗，2012.8.102012.8.10患者突然出现胸闷、喘憋、大汗、昏迷、呼吸患者突然出现胸闷、喘憋、大汗、昏迷、呼吸 急促、口唇紫绀以“急促、口唇紫绀以“急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征”转入省”转入省X X医院医院ICUICU ，转入后血氧饱和度曾最低至，转入后血氧饱和度曾最低至26%26%，立即给予气管插管、呼吸，立即给予气管插管、呼吸 机辅助通气，因撤机困难，机辅助通气，因撤机困难，1414天后行气管穿刺留置气管导管天后行气管穿刺留置气管导管 接呼吸机辅助通气，期间反复多次撤机均发作呼吸困难，患接呼吸机辅助通气，期间反复多次撤机均发作呼吸困难，患 者难以脱机，为求进一步系统诊疗，遂于者难以脱机，为求进一步系统诊疗，遂于2012.10.222012.10.22转入我转入我 院院ICUICU。病情介绍病情介绍 3.3.入院时查体：入院时查体：T36.3T36.3，P132P132次次/分，分，R38R38次次/分分 BP181/95mmHg,BP181/95mmHg,半卧位，神志清，查体合作。口唇无紫绀。颈半卧位，神志清，查体合作。口唇无紫绀。颈 部留置气管导管，接呼吸机辅助通气，双侧颈静脉无充盈。部留置气管导管，接呼吸机辅助通气，双侧颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音及痰鸣音。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音及痰鸣音。HR132HR132次次/分，分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。左侧无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。左侧 下肢活动受限。下肢活动受限。4.4.辅助检查：辅助检查：2012.10.222012.10.22心电图示窦性心动过速，心电图示窦性心动过速，前间前间壁壁 心肌梗死心肌梗死（分期结合临床），（分期结合临床），STST-T T改变图形；动脉血气分析示改变图形；动脉血气分析示 PH7.22PH7.22，POPO2 2 60mmHg60mmHg，PCOPCO2 2 60mmHg60mmHg，SPOSPO2 2 86%86%；BNP1330pg/mlBNP1330pg/ml （参考值：（参考值：0 0-100pg/ml100pg/ml）。肌钙蛋白）。肌钙蛋白I 1.3ng/mlI 1.3ng/ml。病情介绍：病情介绍：患者心电图照片 病情介绍：病情介绍：患者心电图诊断结果 窦性心动过速窦性心动过速 前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死（分期结合临床）（分期结合临床）STT改变图形改变图形 病情介绍：病情介绍：患者BNP结果 1330 1490 病情介绍：病情介绍：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 病情介绍病情介绍 入院诊断：入院诊断：1.1.缺血性心脏病缺血性心脏病 心肌梗死心肌梗死 心功能心功能级级 2.2.高血压病（高血压病（3 3级，极高危）级，极高危）3.3.肺部感染肺部感染 4.4.糖尿病（糖尿病（2 2型）型）5.5.左股骨颈骨折左股骨颈骨折 省X医院的诊断 心力衰竭（NYHA分级III级）肺部感染 急性冠脉综合征 高血压病（3级，极高危）冠心病 糖尿病 左股骨颈骨折 病情介绍病情介绍 为什么反复脱机失败？诊断问题 脱机困难的各种因素分析 脱机困难的心理因素 为什么反复脱机失败？诊断问题 脱机困难的各种因素分析 脱机困难的心理因素 入院诊断：入院诊断：1.1.缺血性心脏病缺血性心脏病 急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死 心功能心功能级级 2.2.高血压病（高血压病（3 3级，极高危）级，极高危）3.3.肺部感染肺部感染 4.4.糖尿病（糖尿病（2 2型）型）5.5.左股骨颈骨折左股骨颈骨折 省X医院的诊断 心力衰竭心力衰竭（NYHANYHA分级分级IIIIII级）级）肺部感染 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 高血压病（3级，极高危）冠心病冠心病 糖尿病 左股骨颈骨折 诊断要抓主要矛盾诊断要抓主要矛盾 为什么反复脱机失败？诊断问题 脱机困难的各种因素分析 脱机困难的心理因素 上机容易撤机难上机容易撤机难 上机是水平，脱机是艺术上机是水平，脱机是艺术 撤机困难：部分重症病例在经过反复尝试撤机后，撤机困难：部分重症病例在经过反复尝试撤机后，仍难于完全依靠自主呼吸而需长期接受一定程度的仍难于完全依靠自主呼吸而需长期接受一定程度的机械通气支持。机械通气支持。机械通气的撤离过程是一个重要的临床课题。机械通气的撤离过程是一个重要的临床课题。而而撤机困难是危重病医学中极其重要而又不可能回避撤机困难是危重病医学中极其重要而又不可能回避的难题。的难题。长时间上机带来很多严重合并症，如：呼吸机相关长时间上机带来很多严重合并症，如：呼吸机相关性肺炎、气胸、纵隔气肿、肺纤维化形成等。性肺炎、气胸、纵隔气肿、肺纤维化形成等。重症病人撤机失败的原因重症病人撤机失败的原因 原发疾病本身的复杂病理生理过程原发疾病本身的复杂病理生理过程 AECOPD,肺大泡，肺纤维化，肺不张 肺部感染未控制肺部感染未控制肺部感染也是呼吸机撤离困难的重要原因之一。常见的原因多是感染严重或耐药菌株的产生，其次是分泌物排出不畅，也有可能是病人因某种原因致机体抵抗力下降，这些原因均可导致抗感染治疗效果不佳。医源性的处理失当：医源性的处理失当：撤机前给予支持的条件过高，若上机后给予大潮气量和高吸氧浓度，将PCO2维持在4.005.32kPa、PO2维持在12.0013.33kPa，患者在此条件下达到平衡。若此时撤机，患者自己的呼吸功能必然难以维持，势必加重呼吸负荷，引起呼吸衰竭，重新上机。对于COPD的患者上机，并不要求P02完全达到正常，只要保持7.98kPa左右即可。关键是pH维持在7.30以上，因其和患者平常水平接近，故容易脱掉呼吸。重症病人撤机失败的原因重症病人撤机失败的原因 呼吸肌疲劳和衰弱：呼吸肌疲劳和衰弱：机械通气时间长和缺少应有的功能锻炼，造成呼吸肌废用性萎缩，尤其是控制呼吸支持时间太长；营养不良导致蛋白质分解代谢也可造成呼吸肌的衰弱；电解质紊乱也可损害呼吸肌功能。营养状态的改善不到位：营养状态的改善不到位：保证每日摄入热卡达146.4167JKg，以改善呼吸肌的能量匮乏，使脱机后能维持肺通气。但要尽量减少碳水化合物的摄入，因高碳水化合物摄入会增加二氧化碳的产生，加重呼吸负荷。病人心理性的呼吸机依赖：病人心理性的呼吸机依赖：长期机械通气的患者，已习惯呼吸机辅助呼吸，对机械通气已有依赖心理，对自己呼吸能力存在疑虑，尤其是初次或几次撤机失败者更加心怀恐惧，害怕撤机后会突然窒息死亡。对患者作解释工作时应该说明其病情已明显好转，具备自主呼吸的能力，增强其信心。说明长期机械通气的并发症、危害和微机的必要性，争取患者主动要求和配合撤机。重症病人撤机失败的原因重症病人撤机失败的原因 伴有肺内疾病以及长时间的重危状态下合并伴有肺内疾病以及长时间的重危状态下合并其他脏器的衰竭其他脏器的衰竭 撒机前一般比较重视肺功能的改善和评价，撒机前一般比较重视肺功能的改善和评价，实际上心、肝、心、肝、肾、胃肠等功能是否良好也对撤机有重要要的影响。肾、胃肠等功能是否良好也对撤机有重要要的影响。循环系统功能稳定和有较好的功能储备可维持适当的氧运输能力，心功心功能不全也可影响脱机，能不全也可影响脱机，尤其是老年人，由于心功能的退化、老化以及代偿能力有限等因素，降低通气支持可诱发心肌缺血或降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，往往产生呼吸与循环功能恶性影响的结果。心力衰竭，往往产生呼吸与循环功能恶性影响的结果。肾功能不良势必丢失大量的碳酸氢根，酸碱平衡难以纠正。若有应急性溃疡和胃肠大出血，也应在溃疡愈合、出血停止后才考虑撤机。对于重症患者脱机模式对于重症患者脱机模式 是最重要的吗？是最重要的吗？一些医生认为重症患者能否脱机成功取决于采用何重症患者能否脱机成功取决于采用何种呼吸机模式，种呼吸机模式，如T管间断撤机、CPAP、SIMV+PSV、PAV、ASV等，这是个误区！这是个误区！重症患者长时间不能脱机的原因首先取决于患者自身情况，而不完全决定于呼吸机本身，故临床医生应先将注意力集中在患者方面，同时兼重呼吸机模式的选择。找准影响撤机的主要因素更重要找准影响撤机的主要因素更重要 上述许多撤机困难的影响因素，找准主要因素上述许多撤机困难的影响因素，找准主要因素并采取切实有效的措施更显重要！并采取切实有效的措施更显重要！该病人脱机困难的主要矛盾该病人脱机困难的主要矛盾 首先病人有心肌梗死没有明确诊断 由心肌梗死导致的心衰处理失当 血糖控制不好，大起大落 肺部感染没有彻底解决，尿路感染未发现 营养不良持续加重 病人心理状态极端不良 心肌梗死的诊断心肌梗死的诊断 骨折入院前无心肌梗死病史及心电图证据，入我院后心电图提示：前间壁心肌梗死（分期为新近期），BNP 1490pg/ml 骨折入院前无呼吸困难，胸闷症状，入院后呼吸困难，胸闷反复发作。分析：上呼吸机后无法撤机,主要原因为急性心肌梗导致的心衰而不是呼衰！入院时抢救入院时抢救 2012.10.22 11:45am,病人转入时大汗淋漓，端坐呼吸，两肺大量湿罗音，气管导管内吸出大量粉红色泡沫痰，HR 150次/分，R 38次/分，BP 198/120mmHg,为急性心力衰竭，立即呼吸机高浓度氧，给予速尿40mg静推，随后盐酸吗啡10mg 稀释后缓慢静推，硝酸甘油10 g/Kg/min微量泵泵入。病人症状逐渐缓解，HR 106次/分，R 28次/分，BP 99/60mmHg,抢救成功！病情分析病情分析 患者因左股骨颈骨折入院后出现肺部感染，呼吸衰竭，心力衰竭，撤机困难，病程已2月余，患者基础疾病为2型糖尿病，缺血性心脏病，心肌梗死，心功能IV级诊断成立。冠状动脉三支病变可能性大，这可能是撤机困难的主要原因之一。患者长期住院有反复使用抗生素史，有存在耐药菌感染的可能性，结核杆菌，厌氧菌，少见细菌或真菌感染不能排除。糖尿病肾功能损害，蛋白尿及长期消耗致营养不良，贫血。长期流质肠内营养致腹泻，各种维生素和微量元素缺乏。应对策略应对策略 合理使用胰岛素严格控制血糖在8-12 mmol/L范围。尤其要注意避免低血糖！多次送痰培养、尿培养和血培养，做G实验和GM实验，查找致病病原体。合理使用抗生素！使用硝酸酯类药物、利尿剂，ACEI，万爽力，左西孟旦等药物，改善心肌供血，减轻心脏前后负荷，治疗心衰。加强营养支持，改肠内营养为自主强化营养饮食，同时补充B族维生素，叶酸和铁剂，纠正贫血。容量控制及血离子平衡的维持。使用PICCO2进行血液动力学监测！加强医患沟通和心理治疗，积极争取患者家属的配合。各种化验检查监测结果及应对 心电图机超声心动确诊为前间壁心肌梗死，加用低分子肝素。根据痰培养结果为耐药的铜绿假单胞菌，尿培养为产超广谱 内酰胺酶的肺炎克雷白杆菌，根据培养结果及药敏，改用哌拉西林他唑巴坦联合美罗培南治疗。拔除尿管，去除尿路感染的诱发因素 使用PICCO2 实时血液动力学监测，进行容量管理，调整扩血管药物，降低外周血管阻力。PICCO2使用前行股动脉穿刺 PICCO2