控制血糖的目标值和意义-董吁刚-1010.pptx

控制血糖的目标值和意义 To Target Blood Glucose Control is to Gain Moderate Glucose Target?糖尿病已经成为収病率死亡率最高的慢性病之一 Diabetes is one of the biggest causes of morbidity and mortality worldwide.Our study has shown that diabetes is becoming more common almost everywhere in the world,Majid Ezzati教授 英国伦敦帝国学院、全球环境健康组织主席 Danaei G,Finucane MM,Lu Y,et al.Lancet.2011 Jul 2;378(9785):31-40.CONTROL Group.Diabetologia 2009;52:2288-2298.大型荟萃分析支持降糖治疗具有明确的心血管获益 新近权威指南中的血糖达标值 2010年中国糖尿病指南（意见征求稿）2011年ADA糖尿病防治指南 空腹血糖 3.9-7.2 mmol/L（70-120 mg/dL）3.9-7.2 mmol/L（70-120 mg/dL）餐后血糖 10.0 mmol/L（180 mg/dL）10.0 mmol/L（180 mg/dL）HbA1c（%）7.0 7.0 2010年中国2型糖尿病防治指南（意见征求稿）American Diabetes Association.Diabetes Care.2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.A1c与平均血糖 Van Haeften T et al Metabolism 2000 基础血糖、餐后血糖和HbA1c的关系-1 6 7 8 9 10 HbA1c（%）A1c较低时，餐后血糖贡献较多；A1c较高时，基础血糖贡献较多；餐后血糖对HbA1c的贡献最多达70%，最少约45%Monnier et al.Diabetes Care 2003;26,881-885 餐后血糖 基础血糖 基础血糖、餐后血糖和HbA1c的关系-2 不同血糖对A1c的贡献 Monnier L,Lapinski H,Collette C.Diabetes Care.2003;26:881-885.30%40%45%50%70%70%60%55%50%30%0%20%40%60%80%100%10.210.2 to9.39.2 to 8.5 8.4 to 7.3 7.3%Contribution A1C 范围(%)随A1C改善，PPG的贡献逐渐增大 FPGPPG患者血糖值越接近达标值，越需要使PPG达标 一天中，有超过2/3时间处于餐后和吸收后状态 Monnier L,Colette C,Lapinski H,et al.Diabetes Metab 2004,30,113-9.餐后状态 吸收后状态 空腹状态 HbA1C7.8%时餐后血糖的贡献值达60%Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280 0%20%40%60%80%100%4.7/6.2 6.2/6.8 6.8/7.3 7.3/7.8 7.8/8.9 HbA1C的范围 对 HbA 1c 的贡献 (%)8.9/15.0*与HbA1C6.2%组相比：P0.05 在HbA1C值较低的情况下，餐后血糖对糖化血红蛋白贡献值显著高于空腹血糖 121名台湾非胰岛素依赖糖尿病门诊患者，按照HbA1c水平不同分为5组，持续观察血糖变化情况。Wang JS,et al.Diabetes Metab Res Rev.2011 Jan;27(1):79-84.餐后血糖对糖化血红蛋白贡献值超过餐前血糖，尤其是在HbA1C值较低的情况下 早餐 中餐 晚餐 Wang JS,et al.Diabetes Metab Res Rev.2011 Jan;27(1):79-84.在血糖控制良好亚洲2型糖尿病患者中，餐后血糖对HbA1c的贡献大于空腹血糖 亚洲2型糖尿病患者中，更应该关注餐后血糖：血糖控制良好的患者中：以餐后血糖升高为主 血糖控制一般或较差（HbA1C 10%）的患者中：餐后血糖、空腹血糖以及餐前血糖升高同等重要 Wang JS,et al.Diabetes Metab Res Rev.2011 Jan;27(1):79-84.评价降糖治疗的效果，除了降糖疗效，更应关注幵収症的降低 2010年中国2型糖尿病防治指南（意见征求稿）对血糖控制的研究探索已经持续了半个多世纪 但仍有丏家对降糖治疗与大血管事件的影响尚存疑惑 DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329:977-986.Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103-117.UKPDS 33:Lancet 1998;352,837-853.DCCT Kumamoto UKPDS HbA1c 9%7.1%9%7.1%9%8%7%视网膜病变 63%69%17%-29%肾脏病变 54%70%24%-33%神经病变 60%证实-CV疾病 NS-16%仍存在A1c不能反映的代谢异常，在现有治疗中幵没有被充分纠正 糖尿病增加冠心病事件収生危险 2 倍 强化降糖治疗降低心肌梗死収生危险约 15 Emerging Risk Factors Collaboration,Lancet.2010;375(9733):2215-22.CONTROL Group.Diabetologia 2009;52:2288-2298.6.1 6.16.9 7.0 11.1 7.811.0 7.8 空腹血糖(mmol/l)2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 风险比 Adjusted for age,center,sex DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617621 糖尿病患者的死亡风险与空腹及餐后血糖都存在一定联系 DECODE研究：餐后血糖与全因死亡线性相关，而空腹血糖与之关系不明确 1.000.920.840.660.540.500.470.820.590.560.520.580.00.20.40.60.81.01.25.255.25-6.246.25-7.797.80-10.2510.26-11.0911.10KnownDM7.006.10-6.995.75-6.094.75-5.744.75Hazards ratio(95%CI)2-hour glucose(mmol/L)Fasting glucose(mmol/L)超过22 000名受试者 DECODE研究 FPG 7.0 mmol/L=不相关 负荷后2h血糖=线性相关 负荷后2h血糖（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）Balkau B.Diabetes Metab.2000 Sep;26(4):282-6.EASD 2011：San Luigi Gonzaga糖尿病研究14年数据证实餐后血糖与心血管事件的联系 The 14-year follow-up of the San Luigi Gonzaga Diabetes Study supports the conclusion that postprandial blood glucose is not only an essential determinant of HbA1c,but also per se a relevant tool in cardiovascular events and mortality risk stratification in type 2 diabetes mellitus,Cavalot concluded.San Luigi Gonzaga糖尿病研究14年随访数据表明：餐后血糖不仅是影响HbA1c的重要指标 它还是评价T2DM心血管事件和死亡风险的工具 European Association for the Study of Diabetes(EASD)2011 Meeting.Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正 2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 全因死亡 冠心病死亡 6.1 6.16.9 7.0 7.8 7.811.0 11.1 P=0.81 P=0.83 P0.001 P0.001 多变量风险率 DECODA：冠心病死亡风险增加主要是由于餐后高血糖 STOP-NIDDM研究证实：控制餐后血糖显著改善糖尿病前期患者CV预后 Jean-Louis Chiasson;Robert G.Josse;Ramon Gomis;et al.JAMA.2003;290(4):486-494.MeRIA7研究证实：控制餐后血糖改善糖尿病患者CV预后 M.Hanefelda,et al.European Heart Journal(2004)25,1016.降低全因死亡 降低心肌梗死 这项荟萃分析数据来自7项随机、双盲、安慰剂作为对照的阿卡波糖干预研究，每项研究至少纳入50例2型糖尿病患者最短治疗时间为336天，阿卡波糖组平均治疗时间为403天，安慰剂组为412天 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南推荐：应根据糖代谢特点选择降糖治疗方案 餐后高血糖 -糖苷酶抑制剂 短效的磺脲类 格列奈类 短效的常规胰岛素或胰岛素类似物 空腹高血糖 双胍类 长效的磺脲类 格列奈类 长效的胰岛素或胰岛素类似物 胰岛素抵抗 -糖苷酶抑制剂 双胍类 格列酮类 胰岛素不足 磺脲类 格列奈类 胰岛素 Lars Rydn,et al.Eur Heart J(2007)28(1):88-136.对于餐后高血糖患者，阿卡波糖是预防心血管事件的首选 2011年中国心血管疾病预防指南 糖尿病的药物治疗原则 总结 控制血糖是降低糖代谢异常人群心血管风险的重要干预手段 除A1c外，空腹与餐后血糖也是影响糖尿病患者心血管风险的控制目标 与空腹血糖相比较，餐后血糖与心血管事件关系更为密切 循证证据证实控制餐后血糖能够有效改善糖尿病前期和糖尿病患者预后