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控制癌痛是我们的责任 白银市第一人民医院血液肿瘤科白银市第一人民医院血液肿瘤科 段虎平段虎平 每年有1500万患者经受疼痛折磨 理想与现实的差距 19821982年年 WHOWHO：20002000年让全世界癌症患者无痛年让全世界癌症患者无痛 20052005年世界疼痛大会报告：年世界疼痛大会报告：世界仍然在疼痛！世界仍然在疼痛！癌症患者最恐惧的-疼痛 限制活动，食欲下降，限制活动，食欲下降，影响睡眠，消耗体能，影响睡眠，消耗体能，影响心情，抑郁恐惧，影响心情，抑郁恐惧，影响人际交往和生活质量影响人际交往和生活质量 甚至丧失生的希望。甚至丧失生的希望。有效控制疼痛具有效控制疼痛具有非常重要的意义有非常重要的意义 呼吸呼吸 脉搏脉搏 血压血压 疼痛疼痛 体温体温 生命体征生命体征 要求无痛要求无痛 患者的权利患者的权利 让患者无痛让患者无痛 医生的责任医生的责任 无痛简单的说就是：无痛简单的说就是：无痛休息无痛休息 无痛活动无痛活动 无痛睡眠无痛睡眠 无痛无痛 癌痛定义？疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。癌症疼痛按其性质有实质的或潜在的组织损伤。癌症疼痛按其性质可以分为三大类：可以分为三大类：躯体疼痛：多见骨转移，特点局限且能定位。躯体疼痛：多见骨转移，特点局限且能定位。内脏疼痛：由散在的血管、呼吸道、消化道、泌内脏疼痛：由散在的血管、呼吸道、消化道、泌尿生殖系统内的伤害感受器介导的，性质为深在尿生殖系统内的伤害感受器介导的，性质为深在的、压榨性的或嵌压性的疼痛，并常牵涉至皮肤的、压榨性的或嵌压性的疼痛，并常牵涉至皮肤，但皮肤疼痛较轻微。，但皮肤疼痛较轻微。神经疼痛：有外周神经感受器、传入神经纤维和神经疼痛：有外周神经感受器、传入神经纤维和中枢神经的损害，其性质常被主诉为火烧样、压中枢神经的损害，其性质常被主诉为火烧样、压榨样，且有突发性休克样疼痛。肿瘤侵犯至臂部榨样，且有突发性休克样疼痛。肿瘤侵犯至臂部或腰部神经丛所致疼痛是临床最常见的神经疼痛或腰部神经丛所致疼痛是临床最常见的神经疼痛，胸部手术后亦常发生神经疼痛。，胸部手术后亦常发生神经疼痛。癌痛按照原因分类：肿瘤侵犯所致的疼痛，占：肿瘤侵犯所致的疼痛，占6278，骨，骨转移、神经压迫或侵犯、内脏侵犯或梗阻等是其转移、神经压迫或侵犯、内脏侵犯或梗阻等是其主要原因。主要原因。：肿瘤治疗相关的疼痛，占：肿瘤治疗相关的疼痛，占1925，如，如手术、化疗、放疗等治疗并发的疼痛，如胸部手手术、化疗、放疗等治疗并发的疼痛，如胸部手术后疼痛、化疗所致口腔炎疼痛、放疗所致硬化术后疼痛、化疗所致口腔炎疼痛、放疗所致硬化压迫神经丛疼痛，这些治疗相关的疼痛有一定的压迫神经丛疼痛，这些治疗相关的疼痛有一定的临床特征，必须与肿瘤浸润所致的疼痛鉴别。前临床特征，必须与肿瘤浸润所致的疼痛鉴别。前述两种疼痛在临床上可分为急性及慢性疼痛。述两种疼痛在临床上可分为急性及慢性疼痛。与癌症本身及治疗无关的疼痛，如患者的痛。与癌症本身及治疗无关的疼痛，如患者的痛风和关节炎等。风和关节炎等。规范化评估规范化评估 数字分级法数字分级法(NRS)规范化治疗规范化治疗 药物剂量滴定的目的及原则 迅速进行疼痛控制迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握剂型疼痛的解救量全程掌握剂型疼痛的解救量 3-3-3-3标准标准 疼痛强度疼痛强度3或达到或达到0（NRS）24小时突发性疼痛次数小时突发性疼痛次数3 24h内需要解救药物次数内需要解救药物次数3 阿片剂量滴定时间最好在阿片剂量滴定时间最好在2-3天完成天完成 3-3-3-3标准标准 控制疼痛的标准控制疼痛的标准 剂量滴定需熟练掌握的数据（一）口服：非口服方式给药口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定美施康定：奥施康定=1.52:1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h:30mg Q12h：20mg Q12h 剂量滴定需熟练掌握的数据（二）吗啡的半衰期是吗啡的半衰期是3.54小时小时 解救量（全天总量解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂芬太尼贴剂18h残留量残留量 50%静脉注射静脉注射15分钟时评估分钟时评估 皮下注射皮下注射30分钟时评估分钟时评估 口服口服60分钟时评估分钟时评估 剂量滴定需熟练掌握的数据（三）轻度疼痛（轻度疼痛（VSA 13）阿片药物加量）阿片药物加量1025%中度疼痛（中度疼痛（VSA 46）阿片药物加量）阿片药物加量2550%重度疼痛（重度疼痛（VSA 710）阿片药物加量）阿片药物加量50100%滴定更简 奥施康定滴定：奥施康定兼有速释和控释奥施康定滴定：奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似。速释吗啡相似。故应在一小时左右评价治疗效果，而药物故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持的缓释部分又可维持8 8-1212小时的稳态血药小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡在此基础上用即释吗啡 奥施康定滴定 奥施康定双相释放 奥施康定奥施康定片片 约约38%的药物快速释放，快速起的药物快速释放，快速起效效 约62%的药物缓慢释放，持久镇痛 4 3 2 1 将计算出的每日剂量分次给药(如吗啡或羟考酮控释制剂每12小时用药一次，即分为2份)第一个24小时内充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%计算出新阿片类药物的等效剂量(见后表)计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量.阿片类药物转换的原则 阿片类药物的转换原则 奥施康定的滴定方法 因为奥施康因为奥施康定独特的制剂技术定独特的制剂技术，使，使90%的患者的患者可以在一小时内起可以在一小时内起效，所以我们也可效，所以我们也可以在未使用过阿片以在未使用过阿片类药物的中重度癌类药物的中重度癌痛患者进行剂量滴痛患者进行剂量滴定。（简单、实用定。（简单、实用、迅速）、迅速）13.299.689.153.602040608010012030分钟3045分钟 4560分钟60分钟百分比(%)2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究 滴定的禁忌症 阿片药物过敏或有滥用史阿片药物过敏或有滥用史 麻痹性或机械性肠梗阻麻痹性或机械性肠梗阻 慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全 肝肾功能障碍（高于肝肾功能障碍（高于2倍正常值）倍正常值）颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险 极度衰竭状态极度衰竭状态 芬太尼贴剂仅应用于阿片类药物治疗耐受的患者芬太尼贴剂仅应用于阿片类药物治疗耐受的患者 不推荐应用于不稳定性疼痛不推荐应用于不稳定性疼痛 发热或局部加热会促进芬太尼贴剂的吸收，为芬发热或局部加热会促进芬太尼贴剂的吸收，为芬太尼透皮贴剂应用的禁忌症太尼透皮贴剂应用的禁忌症 关于透皮芬太尼贴剂的使用提示关于透皮芬太尼贴剂的使用提示 特殊类型癌痛的治疗特殊类型癌痛的治疗 骨转移疼痛：综合治疗骨转移疼痛：综合治疗 包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等术、化疗等 神经病理性疼痛：属于难治性疼痛骨转移疼痛：综合治疗神经病理性疼痛：属于难治性疼痛骨转移疼痛：综合治疗 可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等样痛、坠胀感等 除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等药、局部麻醉剂、糖皮质激素等 突发性疼痛突发性疼痛 按时用药的同时，备用速效或短效止痛药按时用药的同时，备用速效或短效止痛药 诊疗经过-癌痛宣教 疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益处。处。疼痛大都可以通过镇痛药物得到很好的控制。对疼痛大都可以通过镇痛药物得到很好的控制。对于持续存在的疼痛，按时服用镇痛药物有助于控于持续存在的疼痛，按时服用镇痛药物有助于控制疼痛。制疼痛。如果这些药物无效，还有很多其他选择。如果这些药物无效，还有很多其他选择。强效镇痛药应由医生处方，仅限患者本人服用；强效镇痛药应由医生处方，仅限患者本人服用；除非与医疗服务人员进行讨论并获得同意，不要除非与医疗服务人员进行讨论并获得同意，不要擅自调整剂量或给药频率。擅自调整剂量或给药频率。与医疗服务人员进行交流至关重要。与医疗服务人员进行交流至关重要。控制癌痛过程中患者及家属几个误区 疼痛剧烈时才用止痛药疼痛剧烈时才用止痛药 事实上事实上，及时及时、按时使用止痛药更安全有效按时使用止痛药更安全有效,而且所需的剂量也较低而且所需的剂量也较低。长期得不到止痛的患者长期得不到止痛的患者，容易出现焦虑容易出现焦虑，寝食难安寝食难安，影响患者的生存质影响患者的生存质量量，而且由此引起的消瘦而且由此引起的消瘦、衰竭衰竭，使患者不能耐使患者不能耐受原发病治疗受原发病治疗（如手术如手术、放放、化疗等化疗等）。控制癌痛过程中患者及家属几个误区 使用非阿片类药更安全使用非阿片类药更安全 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使使用阿片类药用阿片类药（如吗啡如吗啡）更安全有效更安全有效。非阿片类药非阿片类药的副作用容易忽视的副作用容易忽视，其作用也有其作用也有“封顶效应封顶效应”。对于中对于中、重度的癌症疼痛病人重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具阿片类止痛药具有无可取代的地位有无可取代的地位。控制癌痛过程中患者及家属几个误区 使用杜冷丁是最安全有效的止痛药。使用杜冷丁是最安全有效的止痛药。度冷丁的镇痛作用强度仅为吗啡的度冷丁的镇痛作用强度仅为吗啡的1/8-1/10且作用时间短，不宜用于癌痛等慢性疼痛且作用时间短，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。实际上，因其毒性大、止痛效果差，而且治疗。实际上，因其毒性大、止痛效果差，而且受到量的限制，受到量的限制，WHO已将杜冷丁列为癌症疼痛已将杜冷丁列为癌症疼痛治疗不推荐的药物。治疗不推荐的药物。控制癌痛过程中患者及家属几个误区 吗啡易成瘾吗啡易成瘾 如果规范化的给药方法如果规范化的给药方法，可以在保证理想镇可以在保证理想镇痛治疗的同时痛治疗的同时，使成瘾发生率使成瘾发生率1%。实验研究实验研究和临床实践均证实和临床实践均证实，癌痛患者口服吗啡或透皮贴癌痛患者口服吗啡或透皮贴剂剂，极少发生成瘾极少发生成瘾。且不受剂量的限制且不受剂量的限制，一旦使一旦使用阿片类药用阿片类药，如癌症疼痛病因控制及疼痛消失后如癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可以安全停用阿片类药随时可以安全停用阿片类药。控制癌痛过程中患者及家属几个误区 用阿片类药出现呕吐用阿片类药出现呕吐、镇静镇静、便秘等不良反应感到便秘等不良反应感到恐慌恐慌。便秘、恶心呕吐、嗜睡、头晕、排尿困难等。嘱患者多进食富含纤维素的食物(如新鲜蔬菜、水果)，鼓励病人多吃粗粮如：玉米、红薯等，少食多餐。每日饮水量 2000 3000 m l。指导患者每天清晨空腹饮温开水或蜂蜜水 300 500 m，l可有效预防便秘。指导患者进食清淡、易消化食物，采取听音乐、看书报、聊天等分散注意力的方法预防恶心呕吐。