控制性低血压.ppt

版权所有，1997(c)Dale Carnegie&Associates,Inc.诀窍 详细内容请参阅 Dale Carnegie Training(R)的“演示技巧”。控制性低血压（controlled hypotension)青医附院麻醉科 刘英志 概念 1917年 Cushing 提出 1946年 Gardner 应用到临床 1948年 Griffiths 和 Gillies 椎管内低血压技术”近年来 联合应用降压药物和技术 定义采用降压药物和技术等方法，人为将收缩压降低到8090mmHg或者将平均动脉压降至5065mmHg左右，而无重要器官的缺血缺氧损害。目的 减少失血和输血 改善术野的条件 缩短手术时间 降低前后负荷，改善心肌作功 减少结扎烧灼组织，伤口愈合快 提高手术安全性 控制性低血压 生理基础 减少失血的能力 生理与药理学效应 对器官血流与功能的影响 适应症与禁忌症 临床管理与处理 并发症 控制性低血压生理基础 维持血压的主要因素：心输出量(CO)总外周阻力(TSVR)血液容量 血管壁弹性 血液粘稠度 中枢神经系统 MAP=CO TSVR 正常人体总血容量 动脉血管（阻力血管）20%微循环 10%静脉血管（容量血管）70%静脉血管张力改变对血容量影响大 控制性低血压减少失血的能力 控制性低血压平均失血量减少50%全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量：MAP(mmHg)94 64 失血量(ml)1038 212 (Vazeer,Lunde)诀窍 适当使用技术支持，数据的硬拷贝、磁盘、电子邮件，Internet 都能 补充您的演示文稿。控制性低血压对器官血流与功能的影响 一，脑神经系统：1.脑血管自主调节功能：MAP（50150）mmHg内脑血流量（CBF）保持稳定 正常人MAP安全低限度为5055mmHg 慢性高血压病人的脑血管自主调节曲线右移 有效抗高血压治疗后自主调节曲线可正常 脑血管自主调节最主要因素是脑灌注压（CPP）而不是血压 脑灌注压（CPP）=MAPICP（颅内压）控制性低血压对器官血流与功能的影响 2.PaCO2对脑血流（CBF）的影响：PaCO2在2070mmHg时CBF与PaCO2呈线性关系（PaCO2升高1 mmHg，CBF增加2.65%)MAP降低时线性关系斜度变小 MAP降低到50mmHg时CBF对PaCO2改变无反应 控制性低血压对器官血流与功能的影响 3.不同药物对CBF与CPP的影响是不同的：三甲噻芬使CBF自身调节丧失 硝普钠使CPP降低，但CBF稳定 异氟烷：MAP4050 mmHg时仍能维持脑氧供/需平衡（可安全用于控制性低血压）控制性低血压对器官血流与功能的影响 二，心脏功能：正常的冠状循环具有很好的自主调节能力，控制性低血压时能维持心肌氧供/需平衡 冠状动脉疾患病人，冠脉扩张能力降低。（不应控制性低血压）控制性低血压的难易与心率密切相关 不同药物对心脏功能的影响是不同的：异氟烷.七氟烷.地氟烷：有心肌保护作用 异丙酚：血管扩张，SVR下降，心肌抑制 硝普钠，尼卡地平：反射性心动过速 艾司洛尔：治疗反射性心动过速，同时抑制心肌 控制性低血压对器官血流与功能的影响 三，肾功能：正常情况下，肾血流占心输出量的20%25%肾血流的自主调节：MAP 80180 mmHg 中等度降压（MAP75 mmHg），肾小球滤过率降低，少尿，无尿 肾小球滤过率降低并不意味着肾组织缺血缺氧 控制性低血压期间尿量应维持在1ml/kg.h-1 控制性低血压对器官血流与功能的影响 四，其他器官功能：肺：生理死腔量增加 肝脏：易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧 胃肠道：其血管自主调节能力差，易发生血流灌注不足 眼：眼内压随动脉血压下降而降低 皮肤和肌肉：1，血管自主调节能力有限（下限MAP8090 mmHg）2，对缺氧耐受力强（此为控制性低血压时重要器官血流不变而手术创面出血减少的原因）控制性低血压的技术方法 一：生理性技术：改变体位 机械通气 控制心率和循环血容量 二：椎管内麻醉 1948年 Griffiths 和 Gillies 用脊麻方法产生低血压 1952年Greene提倡全麻配合高位脊麻技术降低血压 1950年代硬膜外阻滞麻醉用于控制性低血压 控制性低血压的技术方法 三：药理学技术：控制性低血压的理想药物应是：1.容易使用；2.有剂量依赖性；3.可控性好；4.消除快,无毒性代谢产物；5.对重要器官的血流量影响小；6.不影响脑血流自主调节功能 常用的控制性低血压药物：1.挥发性麻醉气体；2.直接作用的血管扩张药（硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物）3.交感神经节阻滞药（三甲噻芬，阿方那特）；4.1-肾上腺素能受体阻断药（酚妥拉明，压宁定）5.-肾上腺素能受体阻断药（美托洛尔，艾司洛尔）6.和 肾上腺素能受体联合阻断药（拉贝洛尔）；7.钙离子通道阻断药（尼卡地平）;8.前列腺素E1（PGE1）挥发性麻醉药 一：心血管效应：异氟烷：SVR下降，CO正常 七氟烷.地氟烷：降压作用更快，更易于控制 二：脑血管效应：恩氟烷：升高ICP，低碳酸血症时可诱发抽搐 异氟烷：低浓度（1MAC）时MAP可控性下降，脑血管自主调节能力正常；高浓度时：CBF增加，自身调节失代偿，ICP升高 七氟烷.地氟烷：同时降低CBF和CMRO2，维持脑氧供/需平衡 静脉降压药 一：硝普钠：直接扩张中小动脉血管：NO 心血管效应：心肌收缩力不变，每搏量不变，HR，CO均增加（循环血容量正常时）脑血管效应：硝普钠削弱脑血管自主调节能力，MAP80g/L,Hct25%30%2,控制性低血压 3,复压与自体血回输 控制性低血压的并发症 一：概况：（美国）死亡率 50年代：0.24%现今：0.055%非致命并发症 3.3%二：常见并发症：脑栓塞与脑缺氧 冠状动脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停 肾功能不全 血管栓塞 降压后反应性出血 持续性低血压，休克 嗜睡，苏醒延迟 结语 控制性低血压可有效减少失血和提供更好的术野清晰度 但控制性低血压并非没有危险，必须充分考虑利弊，选择使用 谢 谢