损伤控制性复苏.ppt

损伤控制性复苏损伤控制性复苏 王旭东王旭东 航天中心医院航天中心医院 心肺复苏心肺复苏 复苏后综合征复苏后综合征 如何让病人恢复更顺利如何让病人恢复更顺利 小容量液体复苏小容量液体复苏 限制性液体复苏限制性液体复苏 损伤控制性液体复苏损伤控制性液体复苏 术中大失血的抢救：超大剂量术中大失血的抢救：超大剂量 例例序序 性性别别 年年龄龄(岁岁)体体重重(kg)(kg)手术名称手术名称 总失总失血量血量(ml)(ml)输血输血(ml)(ml)晶体晶体量量(ml)(ml)血浆血浆量量(ml)(ml)佳乐佳乐施施(ml)(ml)总入总入量量(ml)(ml)尿量尿量(ml)(ml)HCTHCT最最低低 时时间间(h)(h)1 1 男男 6868 6565 腹主腹主A A瘤瘤切除切除 1200012000 95009500 44904490 20002000 80008000 2400024000 39003900 17%17%8 8 2 2 男男 5050 4646 食管下癌食管下癌切除切除 1520015200 87008700 44904490 52005200 95009500 3240032400 1245012450 15%15%1010 3 3 男男 6464 6060 右肺上叶右肺上叶切除切除 2140021400 1430014300 1280012800 45004500 1350013500 4510045100 1495014950 12%12%9 9 4 4 女女 3838 5656 盆底肿瘤盆底肿瘤切除切除 2500025000 1020010200 2700027000 20002000 2150021500 6070060700 2600026000 10%10%1212 超大剂量血定安用于抢救术中异常大失血四例,赵光瑜中华麻醉学杂志,2000年,11期 中心思想中心思想 根据具体情况按需求补，适度补液，减少根据具体情况按需求补，适度补液，减少附加损害附加损害 充分发挥病人的机体代偿能力充分发挥病人的机体代偿能力 向有利于病情恢复的方向倾斜：血压向有利于病情恢复的方向倾斜：血压出出血，容量血，容量心肺功能心肺功能 起源：损伤控制性手术起源：损伤控制性手术 损伤控制性外科损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）或称或称 DCS 是近年来创伤外科领域中涌现出来的是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则一个极有实用价值的外科原则 把把存活率存活率放在中心地位放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 核心核心 不同于常规手术不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则严重创伤救治的原则 起源可追溯到起源可追溯到2020世纪前期，二次世界大战至越南战争期间世纪前期，二次世界大战至越南战争期间 由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，员，加上条件的限制，分级救治和分级救治和期手术期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序创伤救治的标准程序 雏形雏形 当时当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治 尤其上世纪尤其上世纪5070年代年代 随着，麻醉学的发展、随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高的出现及外科手术水平的提高 使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤 多数多数学者学者 10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因并发症是导致患者死亡的主要原因 惊奇地发现惊奇地发现 20世纪世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果较好的效果 Feliciano等在等在1981年采用该技术治疗年采用该技术治疗10例严重肝例严重肝损伤大出血的病人，存活率达损伤大出血的病人，存活率达90%不必迷信新技术不必迷信新技术 1983年年Stone等回顾总结了等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手患者的围手 术期内死亡率可达术期内死亡率可达90以上以上 提出“损伤控制外科提出“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理）”理念念 Rotondo等和等和Brenneman等分别报告了等分别报告了应用应用DCS救治严重多发伤患者的成功经救治严重多发伤患者的成功经验验 美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人贯通伤病人“损伤控制”的操作规范“损伤控制”的操作规范，包括控制，包括控制出血后出血后迅速结束手术，持续积极的迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及复苏以及再次确定性手术再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道的首次报道 1993年年“损伤控制损伤控制”可以理解为有可以理解为有双重含义双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果既控制原发损伤造成的严重后果 出血和污染，使之不再发展出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间生命，为后续治疗创造条件，赢得时间 大创伤：体温不升（低温）大创伤：体温不升（低温）失血、大量液体复苏失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低严重创伤患者中心温度明显降低 因因 继发：凝血机制紊乱继发：凝血机制紊乱 a)低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子损害，凝血因子、合成减少合成减少 b)纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；）大量增加；c)大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。重了凝血障碍。引起：代谢性酸中毒引起：代谢性酸中毒 a)持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积氧代谢，导致体内乳酸堆积 b)升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒 c)而酸中毒又进而损害凝血功能。而酸中毒又进而损害凝血功能。1.低低 温温 2.凝凝 血血 障障 碍碍 3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为 死亡三联征死亡三联征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）DCSDCS的理论基础的理论基础 大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征联征，最终导致机体生理耗竭。，最终导致机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。伤控制性手术的基础。Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为的体温丢失量至少为4.6 故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。Jurkouich等报道，等报道，病人中心温度从病人中心温度从34降至降至32以下，死亡率将从以下，死亡率将从40增加到增加到100 Abramson的资料显示，如果病人能够在的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，小时内清除血乳酸，存活率可达存活率可达100，而，而48小时内清除的存活率仅为小时内清除的存活率仅为14 在过去的在过去的5年中，多达年中，多达13项研究在超过项研究在超过600例损伤病人中均显示例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标乳酸清除率可作为极有价值的预后指标 血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标及并发症发生率的预后指标 研究研究 证明证明 出血性休克病人出血性休克病人 三者互为因果三者互为因果 低温低温 代谢性代谢性 酸中毒酸中毒 凝血凝血 障碍障碍 恶性循环恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损修复能力严重受损 腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）是严重创伤的并发症，发生率为是严重创伤的并发症，发生率为25100。腹腔内脏器官水肿、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃腹腔内脏器官水肿、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液。肠严重扩张、复苏时大量输液。腹内压超过腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量时可使下腔静脉受压、回心血量减少，导致心、